Síndrome de Zollinger-Ellison
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Síndrome de Zollinger-Ellison. Es un síndrome caracterizado por la existencia de un tumor productor de gastrina (gastrinoma), en general de origen pancreático, que provoca hipersecreción ácida y enfermedad ulcerosa grave y persistente.
Sumario
Epidemiología
La incidencia de este síndrome es muy baja y se calcula entre 0,2 y 3 nuevos casos por millón de habitantes y año. Se diagnostica entre la tercera y la quinta décadas de la vida y es algo más frecuente en los hombres que en las mujeres. En un 80% de los pacientes se trata de casos esporádicos sin otras asociaciones, pero en el 20% restante forma parte de un síndrome más amplio como es el de neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN-I) en el que los pacientes presentan tumores de localización paratiroidea y/o hipofisaria e hipercalcemia.
Los gastrinomas suelen localizarse en el Páncreas (especialmente en la cabeza) y con menor frecuencia en la segunda porción duodenal, Estómago, Bazo o Ganglios peripancreáticos.
Estos tumores comparten propiedades citoquímicas con otros tumores endocrinos pancreáticos, así como con feocromocitomas, carcinoides y carcinomas medulares de tiroides, lo cual ha llevado a agruparlos todos ellos en una entidad nosológica denominada APUDomas (del inglés: Amine Precursor Uptake and Decarboxylation). La mitad de los gastrinomas son múltiples y las dos terceras partes son malignos con posibilidad de metástasis también productoras de gastrina en ganglios linfáticos regionales, Hígado, bazo, Médula ósea, mediastino, peritoneo y Piel.
Etiopatogenia y anatomía patológica
La patogenia de estos tumores es totalmente desconocida. Su característica especial es la producción de grandes cantidades de gastrina que puede ser detectada en el citoplasma de los tumores (gastrina G-17) y que eleva considerablemente los niveles circulantes de esta hormona en su forma G-34. Como consecuencia de la hipergastrinemia, los pacientes presentan un incremento de la densidad de las células parietales y una marcada hipersecreción ácida. Ello se asocia a la aparición de Úlceras pépticas con tendencia a ser grandes o múltiples o localizadas en sitios atípicos. El 60-70% de estas úlceras se localizan en el bulbo duodenal, el 15% en porciones distales del duodeno, el 10% en el yeyuno y el 5% en el estómago.
Histológicamente, las úlceras de este síndorme son indistinguibles de la úlcera péptica común, aunque en su localización duodenal pueden acompañarse de irregularidad de las vellosidades, infiltrado inflamatorio denso y edema. En la mucosa gástrica de estos pacientes es común hallar hiperplasia de células enterocromafines y eventualmente pequeños tumores carcinoides. En cuanto a los gastrinomas son tumores compuestos de células pequeñas y redondeadas con núcleos uniformes y citoplasma con escasas Mitosis. En el Páncreas, además de los gastrinomas, es común hallar hiperplasia de los islotes pancreáticos. Manifestaciones clínicas.
Manifestación clínica
La manifestación clínica más frecuente es la de un síndrome ulceroso persistente, con alta tendencia a la recidiva y refractariedad al tratamiento convencional. Las úlceras de estos pacientes presentan a menudo complicaciones como perforación o hemorragia y no es infrecuente que se asocien a enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Otros síntomas frecuentes son la Diarrea, esteatorrea y Pérdida de peso como manifestación de un síndrome de malabsorción-maldigestión debido a la presencia masiva de ácido clorhídrico en el intestino, lo cual precipita los ácidos biliares, inactiva las enzimas pancreáticas y altera la mucosa intestinal. En un 10-15% de los pacientes la diarrea es la primera manifestación del síndrome en ausencia de enfermedad ulcerosa. Los tumores, al ser de pequeño tamaño, no suelen dar síntomas y las manifestaciones neoplásicas sólo aparecen en la fase final de la enfermedad cuando hay diseminación metastásica.
Diagnóstico
La sospecha diagnóstica debe establecerse ante un paciente con una enfermedad ulcerosa grave y resistente al tratamiento médico convencional, una enfermedad ulcerosa que se asocie a diarrea, diarrea secretora persistente de origen desconocido o una enfermedad ulcerosa asociada a hiperparatiroidismo o nefrolitiasis.
En las exploraciones endoscópicas o radiológicas la úlcera suele tener una apariencia idéntica a la de la enfermedad ulcerosa común, pero la observación de úlceras múltiples, úlceras en porciones distales del duodeno o la asociación de úlcera con pliegues gástricos muy engrosados deben hacer sospechar este síndrome. El diagnóstico diferencial de los pliegues gástricos engrosados debe hacerse con la enfermedad de Ménétrier, el linfoma u otros procesos infiltrativos.
La confirmación del diagnóstico debe realizarse con el quimismo y con la determinación sérica de gastrina basal y estimulada.
Para el diagnóstico del tumor productor de gastrina puede utilizarse la tomografía axial computarizada, la Resonancia magnética, la Ecografía o la angiografía; sin embargo, cada una de estas pruebas diagnósticas no logra identificar más del 30-35% de los tumores, aunque la suma de todas ellas aumenta el rendimiento diagnóstico. La Ultrasonografía endoscópica ofrece un mayor rendimiento, ya que permite identificar el tumor en el 50-75% de los casos. La gammagrafía de receptores de somatostatina, una prueba de reciente desarrollo, ha demostrado ser más útil que la mayoría de las anteriores pruebas en la detección de gastrinomas de pequeño tamaño.
Tratamiento
Para el control de la enfermedad ulcerosa deben utilizarse fármacos antisecretores a altas dosis. Las dosis consideradas efectivas son las que reducen la secreción ácida por debajo de los 10 mEq/h en el período de 1-2 h previas a la siguiente dosis de medicación. Los fármacos más efectivos son los inhibidores de la bomba de protones Omeprazol, Lansoprazol o Pantoprazol, utilizados a dosis altas. La dosis media de omeprazol que controla la hipersecreción en la mayoría de estos pacientes es la de 60-80 mg/día, aunque en algunos enfermos hay que recurrir a dosis de 100-120 mg/día.
Con la relativa eficacia de estos fármacos han disminuido drásticamente los requerimientos quirúrgicos para el control del síndrome ulceroso. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de la úlcera se limitan a los casos poco comunes de pacientes en los que el tratamiento antisecretor no controla la enfermedad ulcerosa o en aquellos en que el paciente no acepta o tolera las altas dosis de medicación. En estos casos la gastrectomía total es la intervención más definitiva, pero está gravada con una cierta mortalidad y una elevada morbilidad. Una alternativa es la vagotomía gástrica proximal con el fin de poder reducir la dosis de antisecretores. En aquellos pacientes sometidos a laparotomía exploradora en los cuales no se halla el tumor productor de gastrina o en los que la resección no es total, puede aprovecharse la intervención para practicar una vagotomía gástrica proximal con la intención de reducir o eliminar los requerimientos del tratamiento antisecretor.
La diarrea de este síndrome es difícil de tratar. La reducción de la secreción ácida puede mejorarla, pero en algunos casos se trata de una diarrea intratable e invalidante para el paciente. En estos casos puede ser parcialmente útil la administración de somatostatina u octreótido.
Tratamiento del gastrinoma
En cuanto al tratamiento del gastrinoma, no hay opción para la resección quirúrgica en casos de metástasis diseminadas o tumores en el contexto de un síndrome tipo MEN-I. En casos de tumores únicos no diseminados, la resección quirúrgica es el tratamiento de elección, aunque sólo un 20-25% de los gastrinomas pueden llegar a ser completamente resecados. En la delimitación del tumor en el páncreas puede ser útil la ecografía intraoperatoria o la monitorización arterial selectiva de la gastrina basal o tras administración de secretina. En casos inoperables, en pacientes con tumor residual posquirúrgico o de metástasis hepáticas puede administrarse quimioterapia con efectos parciales. Los fármacos más utilizados son streptozotocina, 5-fluoracilo o doxorrubicina administrados aisladamente o de froma conjunta dos de ellos.
Pronóstico
En el síndrome de Zollinger-Ellison aislado, la progresión del tumor suele ser muy lenta y la utilización de los inhibidores de la bomba de protones ha reducido de forma sustancial la mortalidad derivada del síndrome ulceroso, tanto por la reducción de las complicaciones como por la disminución de las indicaciones quirúrgicas. Las supervivencias por encima de los 5 e incluso de los 10 años son frecuentes y se han descrito casos de supervivencia de 20 y 30 años. Por el contrario, el pronóstico de los gastrinomas en el contexto de un síndrome tipo MEN-I es mucho peor.
Fuentes
- Ediciones Harcourt, S.A.
- www.harcourt.es
