Difteria
| ||||||||||
Difteria. Enfermedad infecciosa aguda causada por Corynebacterium diphtheriae que se caracteriza por la formación de una seudomembrana fibrinosa, por lo general sobre la mucosa respiratoria, y por la lesión del tejido miocárdico y nervioso, secundaria a la exotoxina. Su descubrimiento fue acreditado a Friedrich Löffler.
Sumario
Etiología y epidemiología
Existen tres biotipos de C. diphtheriae (mitis, intermedius y gravis). Sólo las cepas toxigénicas producen exotoxina, capacidad que se debe a la infección de la bacteria por un bacteriófago. Las cepas no toxigénicas pueden provocar una difteria sintomática, pero de evolución, en general, más leve.
La diseminación se produce sobre todo por las secreciones de las personas infectadas, bien directamente o bien a través de fomites contaminados. El hombre es el único reservorio conocido de C. diphtheriae. Los casos esporádicos suelen ser consecuencia de la exposición a portadores que tal vez nunca desarrollaron una enfermedad evidente.
La infección puede producirse en personas vacunadas, siendo más frecuente y grave en las inmunizadas parcialmente. En las personas no tratadas, la contagiosidad suele durar 2 semanas o menos. En los pacientes tratados con los antimicrobianos adecuados la contagiosidad suele limitarse a 4 días. Algunas personas se hacen portadores crónicos tras el tratamiento antibiótico.
La difteria cutánea (infección de la piel) puede aparecer cuando cualquier rotura del tegumento es colonizada por C. diphtheriae. Las heridas, abrasiones, úlceras, quemaduras y otras lesiones pueden ser reservorios potenciales del microorganismo.
El estado de portador cutáneo de C. diphtheriae es otro posible reservorio silente de infección. La escasa higiene personal y comunitaria contribuye a la propagación de la difteria cutánea. Parece que los climas cálidos favorecen la infección; sin embargo, ésta no se limita a las zonas tropicales, pues se han descrito grandes brotes en climas templados. En EE. UU., los adultos indigentes y los grupos empobrecidos como los nativos americanos que viven en áreas endémicas están particularmente expuestos al riesgo.
Anatomía patológica
En general, los microorganismos se alojan en las amígdalas o en la nasofaringe y, a medida que se multiplica, C. diphtheriae toxigénico puede producir exotoxinas letales para las células adyacentes. En ocasiones, la localización primaria es la piel o la mucosa de alguna otra región del cuerpo. La exotoxina, transportada por la sangre, lesiona células de órganos distantes, provocando lesiones en las vías respiratorias, la orofaringe, el miocardio, el sistema nervioso y los riñones.
El miocardio puede mostrar degeneración grasa o fibrosis. Las alteraciones degenerativas de los nervios craneales o periféricos afectan sobre todo a las fibras motoras. En los casos graves, las astas anteriores y las raíces posteriores de la médula pueden mostrar una lesión que es proporcional a la duración de la infección antes de la administración de la antitoxina. Los riñones pueden desarrollar una nefritis intersticial reversible, con amplia infiltración celular.
El bacilo de la difteria destruye en primer lugar la capa del epitelio superficial, generalmente en placas, y el exudado resultante se coagula para formar una seudomembrana grisácea que contienen bacterias, fibrina, leucocitos y células epiteliales necróticas. Sin embargo, las áreas de multiplicación bacteriana y de absorción de la toxina son más amplias y más profundas de lo que podría pensarse por el tamaño de la membrana, formada inmediatamente después de la diseminación de la infección.
Síntomas y Signos
El período de incubación oscila entre 1 y 4 d y va seguido de un período prodrómico de 12 a 24 h. Inicialmente, los enfermos con difteria amigdalar o de las fauces sólo presentan un dolor de garganta leve, disfagia, fiebre escasa con una frecuencia cardíaca aumentada y leucocitosis polimorfonuclear creciente. Las náuseas, los vómitos, los escalofríos, las cefaleas y la fiebre son más frecuentes en los niños.
La membrana característica suele ser amigdalina, pero puede aparecer también en otras áreas (p. ej., la nasofaringe), es de color gris sucio, dura y fibrinosa y suele estar firmemente adherida, por lo que su extracción causa una hemorragia. Según la duración de la infección, la membrana puede ser puntiforme o extensa y de color gris amarillento o cremoso. En los niños pequeños, que pueden no presentar signos hasta que la enfermedad se halla bien establecida, la membrana suele encontrarse ya en la primera exploración. En los niños mayores y en los adultos, las molestias de garganta y la fatiga preceden a menudo a la aparición de la membrana y algunos enfermos nunca llegan a desarrollarla.
La enfermedad puede persistir en forma leve. Cuando progresa, la disfagia, los signos de toxemia y la postración son llamativos. El edema de la faringe y la laringe dificulta la respiración. Si la membrana afecta a la laringe o la tráquea y los bronquios, puede obstruir parcialmente la vía aérea o desprenderse de forma repentina y causar una obstrucción completa. Los ganglios linfáticos cervicales aumentan de tamaño. En los casos graves, la difusión de la exotoxina hacia los tejidos del cuello provoca un edema intenso ("cuello de toro"). La afectación nasofaríngea puede manifestarse por una secreción nasal serosanguinolenta, a menudo unilateral.
Morfológicamente, las lesiones cutáneas de la difteria son inespecíficas, tienden a aparecer en las extremidades y, si no se tratan, pueden producir zonas de anestesia debidas a la infiltración por la exotoxina, si bien el dolor, la sensibilidad, el eritema y la exudación son típicos. En estas lesiones suelen encontrarse también estreptococos b-hemolíticos del grupo A, Staphylococcus aureus o ambos, mientras que las seudomembranas son raras. Entre el 20 y el 40% de los pacientes con difteria cutánea tienen también una infección nasofaríngea concomitante por el mismo biotipo.
La infección ocular por C. diphtheriae es rara y puede asociarse o no a lesiones cutáneas. El microorganismo puede infectar además otras localizaciones mucocutáneas como el oído (otitis externa) y el aparato genital (vulvovaginitis ulcerosa y purulenta).
Complicaciones y diagnóstico
Si no se aplica rápidamente la antitoxina una vez hecho el diagnóstico clínico e incluso antes de que se conozcan los resultados de los cultivos, las complicaciones graves son probables (v. más adelante). En el 20 al 30% de los pacientes se observan cambios poco importantes del ECG; sin embargo, la disociación auriculoventricular, el bloqueo cardíaco completo y las arritmias ventriculares tienen una elevada mortalidad.
La miocarditis suele manifestarse después de 10 a 14 d, si bien puede hacerlo en cualquier momento entre la 1.ª; y la 6.ª; sem. A continuación puede aparecer una insuficiencia cardíaca que cause una muerte brusca. Durante la primera semana de la enfermedad, el paciente puede experimentar disfagia y regurgitación nasal debidas a la parálisis bulbar; las parálisis de los nervios periféricos se manifiestan tras 3 a 6 sem de evolución, con resolución espontánea lenta a lo largo de muchas semanas. Ni la administración de corticosteroides ni la de antitoxina en una fase tardía mejoran la miocarditis ni las parálisis.
El aspecto clínico de la membrana indica el diagnóstico, aunque la confirmación la dará un cultivo positivo. La tinción con Gram de la membrana puede mostrar bacilos grampositivos con tinción metacromática (arrosariada) con la clásica configuración parecida a los caracteres chinos. El material para el cultivo debe obtenerse bajo la membrana o puede enviarse una porción de la propia membrana.
Para el aislamiento primario del microorganismo los mejores medios son los de Loeffler y el de agar telurita. Hay que comunicar al laboratorio la sospecha de difteria. En los pacientes que desarrollan lesiones cutáneas durante un brote de difteria respiratoria debe pensarse en una infección cutánea por C. diphtheriae. En áreas geográficas remotas, las torundas o las muestras de biopsia pueden colocarse en un envase con gel de sílice para su envío a un laboratorio de referencia.
Profilaxis y tratamiento
La inmunización activa con vacuna DTP debe realizarse de forma sistemática en todos los niños y contactos susceptibles (v. Vacunaciones infantiles, cap. 256 ). En los contactos previamente inmunizados, basta con administrar una dosis de refuerzo de tipo adulto de los toxoides tetánico y diftérico adsorbidos (Td).
Los pacientes sintomáticos deben ser hospitalizados en una UCI. La antitoxina diftérica ha de administrarse lo antes posible, ya que sólo neutraliza a la toxina que aún no se ha unido a las células. Su administración debe iniciarse inmediatamente, en el momento de hacer el diagnóstico clínico, sin esperar a la confirmación por el cultivo.
Precaución: la antitoxina diftérica procede del suero de caballos; por tanto, su administración siempre debe ir precedida de la práctica de una prueba cutánea o conjuntival para descartar una posible sensibilización (v. comentario sobre la enfermedad del suero en Hipersensibilidad medicamentosa, cap. 148 ). Si a los 30 min no ha aparecido eritema ni se ha formado un área eritematosa plana <0,5 cm alrededor del lugar de la inyección de la prueba cutánea, podrá administrarse la antitoxina. La dosis, que oscila entre 20.000 y 100.000 U, se decide de forma empírica.
Los pacientes con faringitis diftérica de sintomatología moderada necesitan 20.000 a 40.000 U, mientras que los que tienen síntomas más graves o presentan complicaciones requieren dosis mayores.
La antitoxina puede administrarse por vía i.m. o i.v. Las dosis >20.000 se pueden añadir a 200 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% administrándola i.v. lentamente a lo largo de 30 a 45 min para facilitar la inyección del gran volumen. En los casos leves pueden administrarse 40.000 U, en los moderados 80.000 U y en los graves 120.000 U.
Una roncha urticariforme como respuesta a la prueba cutánea indica la presencia de sensibilización y obliga a mantener una precaución extremada mientras se administra la antitoxina. En primer lugar, hay que proceder a la desensibilización del paciente con antitoxina diluida, administrada en dosis progresivas, tal como se describe en Hipersensibilidad medicamentosa, en el capítulo 148 . Si aparecen síntomas indeseables, deberán administrarse de inmediato 0,3-1 ml de adrenalina 1:1.000 (0,01 ml/kg) por vía subcutánea, i.m. o i.v. lentamente. En los pacientes muy sensibilizados, la administración de antitoxina está contraindicada.
Son necesarios tanto el reposo en cama como los cuidados intensivos de enfermería, insistiendo en la nutrición, la ingesta de líquidos, la oxigenación, la observación constante para detectar signos indicativos de la necesidad de una intubación endotraqueal o de una traqueostomía, la monitorización continua de los problemas cardíacos y frecuentes exploraciones del SNC. Como es fácil que las membranas de desplacen, el tratamiento de urgencia de la vía aérea es la traqueostomía.
Para erradicar al microorganismo y evitar su propagación, es necesario instaurar un tratamiento antimicrobiano, que en ningún caso sustituirá a la antitoxina. En los adultos puede administrarse penicilina G procaína en dosis de 600.000 U i.m. cada 12 h durante 10 d o 250 a 500 mg de eritromicina con revestimiento entérico o 400 mg de etilsuccinato de eritromicina ambas v.o., cada 6 h durante 14 d. Los niños con menos de 10 kg de peso deben recibir penicilina G procaína, 25.000 a 50.000 U/kg/d, i.m. en 2 dosis, o 40 a 50 mg/kg/d de eritromicina (máximo 2 g/d) v.o. o i.v. fraccionados en 4 dosis. No se recomienda usar cefalosporinas orales. La erradicación del microorganismo debe confirmarse mediante 2 cultivos negativos de faringe consecutivos realizados tras completar el tratamiento antibiótico.
La recuperación de una difteria grave es lenta y debe recomendarse a los pacientes que no reanuden sus actividades demasiado pronto. Incluso un esfuerzo físico normal puede perjudicar a un paciente que no esté aun completamente recuperado de la miocarditis. En el caso de la difteria cutánea se recomienda una limpieza cuidadosa de la lesión con agua y jabón junto a la administración de antimicrobianos por vía general.
