Fluoroquinolonas
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Fluoroquinolonas. Familia de antibióticos sintéticos, con un amplio espectro de actividad antibacteriana frente a gérmenes gran- positivos y gram-negativos, incluyendo cepas productoras de beta-lactamasas, Pseudomonas aeruginosa, Serratia y otras cepas muy resistentes a otros antibióticos. Algunas fluoroquinolonas son la norfloxacina, la ciprofloxacina, la ofloxacina, levofloxacina, sparfloxacina, enoxacina, lomefloxacina.
Sumario
Historia
La primera quinolona utilizada en clínica fue el ácido nalidíxico. Se clasificó como antiséptico urinario porque sólo en orina alcanza concentraciones suficientes como para actuar frente a patógenos. Más tarde surgieron otras, que seguían siendo antisépticos urinarios (ácidos oxolínico y pipemídico). La introducción de un átomo de fluor en la molécula básica de las quinolonas dio lugar a las fluoroquinolonas (FQ): norfloxacino, ofloxacino y ciprofloxacino, tienen una actividad más potente, un mayor espectro antibacteriano, una semivida más larga y, con la excepción de norfloxacino, alcanzan buenos niveles séricos, con lo que es posible tratar infecciones sistémicas (1).
Las últimas FQ disponibles en el mercado farmacéutico son levofloxacino y más recientemente moxifloxacino, poseen básicamente mejores propiedades farmacocinéticas y una mayor potencia frente a Streptococcus pneumoniae, que les abre paso a nuevas indicaciones como el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio (2,3). España es el segundo país en ventas de quinolonas de la Unión Europea (2,48 dosis/1.000 hab/día), detrás de Portugal (4,04 dosis/1.000 hab/día). El uso juicioso de las FQ es la mejor defensa para evitar la emergencia de resistencias (4).
A partir de norfloxacina se desarrollaron el resto de moléculas que presentan varias ventajas:
- Mejor actividad antibacteriana.
- Mejor perfil farmacocinético: buena absorción oral, adecuados niveles tisulares, efecto postantibiótico.
- Perfil de toxicidad favorable.
Las fluoroquinolonas presentan algunas limitaciones:
- La aparición de resistencias que habitualmente se produce en S. aureus, Pseudomonas. En nuestro medio van aumentando las
resistencias de E. coli, Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni (4).
- La existencia de interacciones que pueden comprometer su eficacia.
- El hecho de estar contraindicadas en niños, adolescentes en crecimiento, embarazo y lactancia.
- Su mayor coste.
El uso de las fluoroquinolonas debería enfocarse a:
- Infecciones en las que se demuestra un beneficio sobre antibióticos convencionales en términos de eficacia, seguridad y coste.
- Aquellos casos en los que haya pocas o nulas alternativas terapéuticas.
Mecanismo de acción. Actividad in vitro
Las fluoroquinolonas son antibióticos bactericidas que inhiben la DNA girasa (molécula diana). Tienen un amplio espectro de actividad in vitro: presentan buena actividad frente a bacterias gram (-) (E.coli, Salmonella, Shigella, Neisseria y Haemophilusproductores y no productores de β -lactamasa, Legionella pneumophila y Pseudomonas aeruginosa), poca frente a otras especies de Pseudomonas, neumococo y enterococo y nula frente a anaerobios, Treponema pallidum y Candida albicans. Además, ciprofloxacina y ofloxacina son activas frente a Chlamydia, Mycoplasma y algunas micobacterias (1,2,3,5). Ciprofloxacina es la más activa frente a Pseudomonas aeruginosa (1,3).
Resistencia
El mecanismo de resistencia más conocido consiste en mutaciones cromosómicas que reducen la susceptibilidad a las quinolonas, bien por alteración de la diana (DNA girasa) o por disminución de la permeabilidad de la pared bacteriana (1,3). Debido a la resistencia cruzada entre las fluoroquinolonas, al igual que cierto grado de resistencia cruzada con ácido nalidíxico y otros antibióticos como tetraciclinas, cloranfenicol y cefoxitina es importante evitar el uso indiscriminado de todas las fluoroquinolonas (3). Los datos de resistencias in vitro de E. coli, en muestras de orina (E. coli representa el 80% de los patógenos en orina), proporcionados por la "Sección de Microbiología del Ambulatorio General Solchaga" de Pamplona, muestran el aumento de las resistencias a fluoroquinolonas en Navarra, en los últimos años.
Farmacocinética
Las FQ tienen una buena biodisponibilidad y volumen de distribución, que les permite lograr concentraciones tisulares iguales o superiores a las conseguidas en suero; se alcanzan concentraciones altas en tracto urinario (orina, riñón, tejido prostático) y tejido pulmonar. La capacidad para penetrar en líquido cefalorraquídeo es baja, excepto para ofloxacino. La unión a proteínas plasmáticas es baja (13-30%). La vida plasmática varía de 1,5 a 17 h.
Norfloxacino y ciprofloxacino se eliminan por vía renal y hepática. Ofloxacino y levofloxacino mayoritariamente lo hacen por vía renal, y moxifloxacino por otras vías no renales. En general, en presencia de insuficiencia hepática o renal graves habrá que modificar la pauta de dosificación según la vía principal de excreción de cada FQ.
Ciprofloxacino, ofloxacino y levofloxacino se pueden administrar tanto por vía oral como parenteral, lo que permite realizar una terapia secuencial de la vía intravenosa a la oral. Tienen un efecto que depende de la concentración y un efecto postantibiótico de 1-3 h que depende del microorganismo concreto y de la FQ.
Efectos adversos, precauciones, contraindicaciones
Las reacciones adversas de las FQ son bastante infrecuentes y normalmente reversibles. Son generalmente comparables aunque para cada FQ la incidencia y el tipo pueden diferir. Las más comunes son: gastrointestinales (1-13 %), efectos sobre el SNC (1-8 %) y alteraciones cutáneas (1-3 %) (Tabla 1).
Los efectos gastrointestinales son generalmente leves y pueden acaecer con todas las FQ. Las que menos, norfloxacino y ofloxacino. Si se sospecha una colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile, se suspenderá la FQ y debe instaurarse un tratamiento antibiótico específico.
Las reacciones ermatológicas pueden producirse con todas las FQ y consisten en una erupción cutánea inespecífica, principalmente por ciprofloxacino. La fototoxicidad mejora en todos los casos después de suspender el tratamiento, siendo más prevalente en ancianos y en pacientes con enfermedades concomitantes y complicaciones. Se recomienda abstenerse de la exposición, de forma prolongada, a la luz solar.
Las alteraciones del sistema nervioso central se pueden originar con cualquier FQ, es más frecuente con ofloxacino. Su uso se ha asociado a la presentación de crisis convulsivas y alteraciones psicológicas, fundamentalmente en edad avanzada, por lo que se recomienda no utilizarlas en pacientes con factores de riesgo de presentar convulsiones inducidas por fármacos. También pueden dar alteraciones de la sensibilidad, principalmente parestesias, que se inician en la primera semana de tratamiento y particularmente en pacientes con insuficiencia renal, diabetes mellitus. Se han observado alteraciones articulares y óseas en los animales en crecimiento. En niños con fibrosis en los que se ha administrado ciprofloxacino, la toxicidad articular ha sido baja, y clínicamente poco relevante. A pesar de que el significado clínico inmediato de este hallazgo se mantiene en duda, la posibilidad de un daño del cartílago a largo plazo no puede excluirse, por lo que debe contraindicarse durante el embarazo y en < de 18 años. Se han implicado en la etiología de tendinitis, principalmente del tendón de Aquiles, aumentando la probabilidad de su rotura.
El factor de riesgo que se asocia a mayor tendinopatía por FQ es la insuficiencia renal, ya que se puede acumular el antibiótico excediendo el rango terapéutico, y la terapia conjunta con glucocorticoides y con diuréticos y en algunos casos, con el hiperparatiroidismo. Deben suspenderse siempre, al primer signo de una inflamación tendinosa para reducir el riesgo de una rotura posterior. Las reacciones anafilácticas y casos de vasculitis se dan principalmente en los pacientes inmunodeprimidos. Han aparecido reacciones adversas inesperadas. Algunas FQ, tuvieron que ser retiradas del mercado farmacéutico temafloxacino por provocar casos de anemia hemolítica autoinmune; trovafloxacino por hepatitis tóxica, algunas de ellas fatales y grepafloxacino por inducir un alargamiento del intervalo QTc, ocumentándose algunos casos de torsade de pointes y casos fatales.
Las taquiarritmias ventriculares por alargamiento del intervalo QTc, también se han observado con ciprofloxacino, son muy raras y son menos frecuentes que con macrólidos. No es así con el moxifloxacino, por lo que su uso debe evitarse en pacientes con síndromes congénitos que cursan con alargamiento del intervalo QTc o que están sometidos a tratamiento que produzcan aumento de este intervalo: antiarrítmicos clase IA o clase III, neurolépticos, antidepresivos tricíclicos, determinados antimicrobianos, determinados antihistamínicos y cisaprida (3,11,30).
Conclusiones
- Norfloxacino no alcanza concentraciones séricas adecuadas para el tratamiento de infecciones sistémicas.
- Ciproflofloxacino es la más activa in vitro frente P. aeruginosa, ofloxacino en C. trachomatis y levofloxacino y moxifloxacino frente a gram (+).
- Norfloxacino, ofloxacino y ciprofloxacino son útiles en el tratamiento de infecciones por gram (-), de elección en ITU complicadas, bronquiectasias por P. aeruginosa, enteritis severa y portadores crónicos de Salmonella y en infecciones osteoarticulares por gram (-).
- Ciprofloxacino no debe utilizarse en infecciones respiratorias, salvo en infección sospechada o demostrada por P. aeruginosa.
- Levofloxacino y moxifloxacino se recomiendan por las distintas ociedades, junto con otros antibióticos clásicos, como tratamiento alternativo en la NAC y en algunas reagudizaciones bacterianas graves en la bronquitis crónica.
- Las FQ, son de enorme interés si se manejan con racionalidad. Se ha escrito que las FQ son demasiado valiosas para sobreutilizarlas.
