Linfoma

Linfomas Concepto: Los linfomas constituyen un grupo de enfermedades que afecta fundamentalmente a las células de la serie linfocítica e histiocítica.

Concepto. Los linfomas constituyen un grupo de enfermedades caracterizadas por una proliferación neoplásica de la porción linforreticular del sistema reticuloendotelial, que afecta fundamentalmente a las células de la serie linfocítica e histiocítica. Algunos autores utilizan el término genérico de trastornos linfoproliferativos.

Clasificación

Son numerosas las clasificaciones que desde el punto de vista histológico se han elaborado sobre estas enfermedades. Cualquiera de ellas puede ser útil, aunque algunas resultan tan complejas que pueden dar lugar a confusiones. Siguiendo los lineamientos generales de esta obra, ofrecemos una clasificación cuya importancia radica en su sencillez.

1. Linfosarcomas (linfocítico, linfoblástico).
2. Sarcoma de células reticulares (reticulosarcoma).
3. Linfoma folicular gigante.
4. Enfermedad de Hodgkin:
   1. Predominio linfocítico.
   2. Celularidad mixta.
   3. Esclerosis nodular.
   4. Depleción linfocítica.
5. Linfoma de Burkitt.

Etiología

La etiología se estas enfermedades malignas se desconoce. Los investigadores que apoyan la etiología infecciosa o la neoplásica, han trabajado en este sentido sin resultados concluyentes. No obstante, la etiología viral cobra interés actual por los estudios en animales y la aceptación de que el linfoma de Burkitt es producido por un virus.

Frecuencia

Los linfomas son más frecuentes en los hombres que en las mujeres en la proporción de 2 : 1. La enfermedad de Hodgkin ocupa el primer lugar en cuanto a frecuencia, y se presenta habitualmente entre los 15 y 35 años, le sigue el linfosarcoma y el reticulosarcoma con su mayor incidencia entre los 30 y 70 años; aunque debemos recordar que todos ellos pueden presentarse en cualquier época de la vida. El resto de los linfomas son menos frecuentes en nuestro medio.

Anatomía patológica

Aspecto macroscópico

En general, las neoplasias malignas de ganglios linfáticos se caracterizan por un aumento de volumen de dichos ganglios, exceptuando el tumor de Burkitt, que tiene una localización muy peculiar, principalmente a nivel del maxilar. El color varía del gris al rosa y a menudo presentan áreas de necrosis. La consistencia es variable y tiene gran importancia la cantidad de necrosis. Además de originarse en los ganglios linfáticos, estas neoplasias se presentan, aunque en raras ocasiones, en el estómago e intestino delgado y grueso.

Aspecto microscópico

Desde el punto de vista microscópico hay pérdida de la arquitectura normal, borramiento del seno ganglionar e infiltración de la cápsula; la constitución variará de acuerdo con el tipo de linfoma. En el linfosarcoma linfoblástico hay un predominio neto de linfocitos jóvenes; en el linfocítico, de linfocitos adultos.

El reticulosarcoma se caracteriza por una gran proliferación de células reticulares atípicas, las cuales presentan un gran polimorfismo y marcado aumento en la producción de reticulina, lo que se demuestra por técnicas especiales de impregnación argéntica. El linfoma folicular gigante se caracteriza por un aumento en el tamaño y número de los folículos germinativos, los que ocupan tanto la corteza como la médula.

En la enfermedad de Hodgkin el cuadro variará de acuerdo con el tipo de que se trate, aunque todos tendrán en común la presencia de la célula de Sternberg-Reed, dato imprescindible para hacer este diagnóstico; el tipo predominio linfocítico se caracteriza por estar constituido por linfocitos adultos, histiocitos y escasas células de Sternberg-Reed; el tipo celularidad mixta presenta, además de los elementos linfocitarios, abundantes células de Sternberg-Reed, polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos, fibrosis y áreas de necrosis.

El tipo esclerosis nodular se caracteriza, además de por los elementos señalados anteriormente, por una gran proliferación de tejido colágeno en forma de bandas gruesas de más de una micra de espesor, que en ocasiones circunscriben nidos celulares; el tipo depleción linfocítica se caracteriza por una marcada disminución de los elementos linfoides del ganglio y predominio neto de células reticulares atípicas y células de Sternberg-Reed.
El tumor de Burkitt presenta un aspecto macroscópico similar al de los linfosarcomas; histológicamente es muy característico, pues se encuentra una sustitución de la arquitectura subyacente por células que ocupan sitio intermedio entre los linfocitos y las células del retículo; además, dispersión de histiocitos fogocitarios voluminosos en el fondo de los elementos señalados, lo que produce un cuadro que se ha comparado a un cielo estrellado.

Cuadro clínico

Las distintas variedades de linfomas tienen síntomas y signos que guardan semejanza entre si. Por lo general, la sintomatología de inicio está constituida por uno de los siguientes cuadros:

1. Aumento de volumen indoloro de los ganglios linfáticos cervicales, axilares o inguinales, principalmente.
2. Toma de estado general con astenia, anorexia y pérdida de peso.
3. Palidez cutaneomucosa, prurito e intensa sudoración nocturna.
4. Fiebre prolongada y sin causa aparente.

Cuando el proceso comienza por el tejido linfoide extraganglionar, el cuadro clínico dependerá de la víscera afectada.
Adenopatías. Las adenopatías son duras en el linfosarcoma, y elásticas en la enfermedad de Hodgkin. Generalmente son indoloras, superficiales (cervicales, axilares, inguinales) y/o profundas (mediastinales, intrabdominales), y de tamaño variable; al inicio son únicas y circunscritas, pero más tarde, al aparecer otras, tienden a formar verdaderos paquetes ganglionares.

Las adenopatías mediastinales se manifiestan por síntomas y signos que dependen de la compresión y obstrucción de las diversas estructuras que se encuentran en esa zona; así, podemos constatar disfonía, disfagia, cianosis, edema en esclavina, etc. Las adenopatías intrabdominales, por la misma causa, pueden producir ictericia obstructiva (adenopatías del hilo hepático), síndrome de malabsorción (toma de ganglios mesentéricos y quilíferos) obstrucción de la vena cava inferior, etc.
Fiebre. Puede presentarse en todos los tipos de linfoma y constituye en ocasiones el síntoma más prominente. Aparece con más frecuencia en la enfermedad de Hodgkin y aunque se ha descrito como característica la fiebre ondulante de PelEbstein (períodos febriles que alternan con períodos subfebriles), en realidad adopta cualquier tipo.
Esplenomegalia. La esplenomegalia es de grado variable y en ocasiones puede ocupar gran parte del hemiabdomen izquierdo. El bazo tiene una consistencia firme y la sintomatología puede estar en relación con el gran espacio que ocupa en la cavidad abdominal.

El aumento del tamaño de esta víscera puede producir, por aumento de su función hemocaterética, destrucción exagerada de los elementos formes de la sangre: anemia, leucopenia y/o trombocitopenia (hiperesplenismo).
Hepatomegalia. Puede comprobarse hepatomegalia moderada y, en ocasiones, ictericia hepatocelular por infiltración de la glándula.
Manifestaciones generales. La astenia, pérdida de peso y sudoración, son posiblemente secundarios al hipermetabolismo neoplásico. Pueden constituir las primeras manifestaciones de la enfermedad, aunque generalmente se presentan en períodos ya avanzados de ésta.
Piel. Estos pacientes presentan palidez cutaneomucosa, expresión de una anemia más o menos intensa, contante en los casos avanzados, y en cuya patogenia interviene alguno de los siguientes factores: insuficiente producción, hiperdestrucción por un bazo aumentado de tamaño o por formación de anticuerpos contra los hematíes (anemia hemolítica autoinmune). En este último caso la prueba de Coombs es positiva.

Se producen lesiones de rascado por prurito intenso, cuya patogenia no está bien aclarada. También aparece con relativa frecuencia un herpes zoster en estos pacientes, sobre todo en los afectos de enfermedad de Hodgkin.
Aparato respiratorio. La infiltración pulmonar puede manifestarse de diversas formas: atelectasia, derrame pleural unilateral o bilateral y lesiones de forma nodular o reticular que recuerdan a la linfangitis carcinomatosa.
Aparato digestivo. Las partes del tubo digestivo más frecuentemente afectadas son el estómago, yeyuno, íleon, ciego y recto, lo que ocasiona una sintomatología que se confunde con las manifestaciones de los carcinomas de estas estructuras (hematemesis, melena, obstrucción, etc.). Cuando los ganglios mesentéricos son invadidos pueden palparse. La obstrucción de los quilíferos se manifestará por un síndrome de malabsorción.
Sistema óseo. La invasión ósea generalmente ocurre tardíamente. Puede manifestarse por tumor o dolor de la región afectada. Radiológicamente las lesiones son de tipo osteolítico y menos frecuentemente osteoblástico; pueden ocurrir fracturas patológicas.
Sistema nervioso. La invasión y comprensión de los nervios periféricos producen dolores intensos y trastornos motores. A causa de las fracturas y aplastamientos de los cuerpos vertebrales, suelen presentarse síndromes de comprensión medular (paraplejías, trastornos sensitivos y dolores radiculares). En ocasiones, la compresión medular no se debe a fracturas patológicas, sino a infiltración de las meninges, que se comporta como los tumores subepidurales o epidurales.

Exámenes complementarios

El diagnóstico clínico solo será por sospecha y estaremos obligados a confirmarlo con el diagnóstico histopatológico.
Hemograma. Generalmente hay anemia con las características ya descritas. La eosinofilia y la leucopenia no son hallazgos constantes. Puede haber trombopenia y normoblastos en la sangre periférica, como expresión de la toma medular por la enfermedad. La invasión de la sangre por células de aspecto maligno se puede observar en estadios avanzados. Repetimos que el hallazgo de una pancitopenia puede ser la traducción de un hiperesplenismo.
Eritrosedimentación. Está acelerada.
Electroforesis de las proteínas. Puede mostrar una hipergammaglobulinemia. La disminución de la gammaglobulina suele ser signo de mal pronóstico.
Adenograma. La punción de un ganglio afectado y el estudio del material por extensión en una lámina, permite en ocasiones establecer el diagnóstico positivo.
Radiología. En la placa de tórax pueden encontrarse las imágenes policíclicas mediastinales de las adenopatías, además de derrames e infiltraciones pulmonares (no frecuentes). El survey óseo podrá detectar lesiones osteolíticas u osteoblásticas en la columna vertebral, pelvis, costillas, etc.

La linfografía resulta muy útil, ya sea realizada en los miembros inferiores o superiores, para precisar primeramente la extensión del proceso, y con posterioridad el resultado terapéutico. Se deben realizar los estudios radiológicos contrastados que exija la sintomatología del paciente (estómago y deudeno, tránsito intestinal, colon por enema, cavografía, urograma, etc.).
Biopsia ganglionar. Constituye la investigación complementaria obligada en todos estos procesos y la que nos dará el diagnóstico definitivo.
Laparotomía exploradora. La laparotomía exploradora con esplenectomía, resección de ganglios abdominales y biopsia hepática, está siendo utilizada actualmente para precisar el estadio del proceso, después de haber realizado el diagnóstico por biopsia ganglionar.

Diagnóstico

Los linfomas deben diferenciarse de aquellos procesos capaces de producir un cuadro clínico semejante: síndrome febril prolongado, síndrome adénico, esplenomegalia, etc. El diagnóstico positivo se establece por medio de la biopsia ganglionar, aunque la punción aspiradora de un ganglio (adenograma) puede resultar útil en algunos casos.

El medulograma será positivo solamente en algunos casos en estadios avanzados de la enfermedad, por lo cual el diagnóstico no deberá basarse en este tipo de exploración. Teniendo ya el diagnóstico histológico de la enfermedad, se impone definir la extensión de la afección. Para esto nos valdremos del examen físico, los estudios radiológicos simples o contrastados, la linfografía y la laparotomía exploradora.

Pronóstico

Los modernos esquemas terapéuticos aplicados en esta enfermedad han mejorado ostensiblemente su pronóstico. En general, han conseguido prolongar y hacer más útil la vida del paciente, e incluso hay quienes reportan curaciones en los estadios 1 y 2 de la enfermedad de Hodgkin.

Tratamiento

La efectividad del tratamiento depende en gran medida de una cuidadosa evaluación con respecto a la extensión de la enfermedad. Aunque la clasificación Peters fue enunciada para la enfermedad de Hodgkin, puede también ayudarnos a la valoración del estadio clínico de todos los linfomas. Esta clasificación ubica a los linfomas en cuatro estadios evolutivos:

• Estadio 1: Enfermedad limitada a un solo grupo ganglionar o dos grupos contiguos, a un solo lado del diafragma.
• Estadio 2: Enfermedad de dos o más grupos ganglionares no contiguos, a un solo lado del diafragma.

• Estadio 3: Enfermedad de grupos ganglionares a ambos lados del diafragma, pero cuya extensión no rebasa los ganglios linfáticos, el bazo, el anillo de Waldeyer, o más de una de estas estructuras.

• Estadio 4: Infiltración de la médula ósea, parénquima pulmonar, pleura, hígado, hueso, riñones, sistema digestivo o cualquier tejido u órgano además de los ganglios, bazo y anillo de Waldeyer.

En todos los estadios puede haber dos subtipos:

• a) Sin síntomas
• b) Con síntomas (fiebre, prurito, sudoración nocturna).

Como se verá más adelante, tiene suma importancia hacer la distinción entre dos grandes grupos de pacientes: los que se encuentran en el estadio 1 o 2 y los que están comprendidos en el 3 y el 4, ya que el enfoque terapéutico será diferente.

Establecido el diagnóstico histológico de linfoma, a veces un simple examen físico permite clasificar o ubicar al paciente en el estadio 3 o 4. En estos casos no es necesario seguir con otro tipo de investigación encaminadas a precisar el estadio, ya que su resultado no variará el enfoque terapéutico.

Por lo contrario, si el examen físico lo clasifican en el estadio 1 o 2, hay que agotar los otros medios (radiología, linfografía, laparotomía) que pueden ofrecer mayores garantías de una correcta valoración del estadio en que se encuentran. Actualmente algunos autores prefieren en estos casos realizar de inicio una laparotomía exploradora con esplenectomía, resección de ganglios abdominales para estudio histológico y biopsia hepática. Una vez precisada la extensión del proceso, el tratamiento puede tener dos objetivos:

1. Con fines curativos. Pacientes en estadios 1 o 2, con síntomas generales o sin ellos.
2. Con fines paliativos. Pacientes en estadio 3 o 4.

En el primer caso se empleará la radioterapia y en el segundo, la quimioterapia. Algunos autores están ensayando la radioterapia en el estadio 3, pero la gran extensión de las zonas a irradiar provoca el desarrollo de complicaciones muy severas. Los grandes beneficios que se han obtenido con la radioterapia en los estadios 1 y 2 de la enfermedad de Hodgkin, no se han conseguido en los otros tipos de linfomas.

• Radioterapia. Es del dominio del radioterapeuta.
• Quimioterapia. Para el tratamiento quimioterápico, contamos con varios citostáticos: mostaza nitrogenada, ciclofosfamida, vincaleucoblastina, vincristina, etc.

No hay que olvidar que todos estos medicamentos exigen un control hematológico muy riguroso. En caso de que la cifra de leucocitos descienda por debajo de 3 000 por mm3, debe suspenderse el tratamiento, con excepción de la prednisona, y esperar unos días hasta que el paciente se recupere. A veces esto no se logra, bien porque se ha producido una aplasia medicamentosa irreversible, o bien porque ha aparecido un hiperesplenismo.

En este último caso debe valorarse la esplenectomía. Por otra parte, se debe administrar sangre cada vez que el estado general del enfermo lo precise y tratar con energía las infecciones, complicación frecuente es estos pacientes por la deficiencia inmunitaria que condiciona este tipo de afección y por el tratamiento con citostáticos, que como todos sabemos, son inmunosupresores.

Fuente

• Linfomas - Fcmfajardo.sld.cu
• Linfoma - Dmedicina.com
• Roca, Goderich Dr. R. Temas de Medicina Interna, Tomo 3. Editorial Pueblo y Educación, Ciudad de La Habana.