Sepsis urinaria

Sepsis urinaria

Sepsis urinaria. Los pacientes que sufren infecciones urinarias en nuestro medio, constituyen una población merecedora de atención médica individualizada por el equipo de salud.

La enfermera desempeña el trabajo educativo que le corresponde y garantiza el cumplimiento del tratamiento médico, así como la toma de muestras para exámenes complementarios fundamentales, según se requiera, para el mejor diagnóstico y tratamiento.

Entre los factores de riesgo que pueden ocasionar infección de las vías urinarias se encuentran: obstrucción, procedimientos invasivos, reflujo vesicoureteral e instrumentaciones de las vías urinarias, septicemia, etc.

La obstrucción se produce por diversas causas, entre las que se encuentran: estenosis, tumores, cálculos, hipertrofia prostática y vejiga neurógena. La obstrucción de las vías urinarias, en cualquier parte, produce estasis, lo cual favorece la instalación de infecciones.

Definición

Se describe como infección de las vías urinarias la presencia de bacterias en cualquier parte del sistema renal, asociada a síntomas urinarios.

Clasificación

Según la localización:

• Sepsis urinaria baja. Se presenta como infección uretral (uretritis) o uretro-vesical (cistitis).

• Sepsis urinaria alta. Ocurre cuando la infección alcanza los riñones (pielonefritis) y puede originar daños renales irreversibles.

Etiología

Los microorganismos más frecuentes, como causas de las infecciones urinarias, son las siguientes:

• Escherichia coli, bacteria gran negativa adhesiva, que aparece en la gran mayoría de las personas infectadas por primera vez, en 90 % de las infecciones extra-hospitalarias y en 50 % de las intra-hospitalarias; además, se encuentran con elevada frecuencia Proteus, Pseudomonas y Klebsiella, entre otros.
• En los pacientes ingresados, por la administración de antibióticos de amplio espectro, se posibilita la afectación de la flora bacteriana normal y aparece colonización patológica. En los niños, la infección es frecuente por Proteus, mientras en las mujeres jóvenes predomina como agente crucial el estafilococo saprofito, dado por la actividad sexual.
• Otros gérmenes que aparecen en el urocultivo son los estafilococos aureus (algunos abscesos renales), Pseudomona aureginosa y Salmonella en otros cuadros de sepsis. En los pacientes que presentan tuberculosis, el riñón es el órgano extra pulmonar más afectado por el bacilo de Koch, también debe significarse la aparición de infecciones fúngicas en pacientes instrumentados con catéteres, así como en diabéticos y niños con malformaciones anatómicas.
• Existen factores mecánicos que favorecen la bacteriuria, tales como: la cateterización por sonda (sobre todo de forma permanente); la cirugía uretral, vesical y prostática; las relaciones sexuales en la mujer y el prolapso vaginal que se presenta en mujeres multíparas.
• Entre los factores que retienen la orina en la vejiga se encuentran las micciones infrecuentes, inadecuada ingestión de líquidos, obstrucción debida a estrechez uretral e hipertrofia prostática, constipación, reflujo vesicoureteral, trastornos en el control neurológico de la vejiga, divertículos vesicales y otros.

Cuadro clínico

La sintomatología de las infecciones del tracto urinario es amplia. Un elevado número de pacientes se encuentran asintomáticos y presentan bacteriuria (cuando la cantidad de gérmenes en orina es igual o superior a 10 % de 100 000 colonias/mL de orina). La bacteriuria asintomática merece especial atención en las embarazadas, diabéticas o en aquellas mujeres que requieran sonda vesical permanente.

La sepsis urinaria baja se caracteriza por el aumento de la frecuencia miccional, disuria, nicturia, malestar suprapúbico y, en ocasiones, hematuria. En dependencia de la localización de la infección se presentan las siguientes manifestaciones clínicas:

• Cistitis. Cuando se inflama la vejiga, el paciente experimenta urgencia miccional, polaquiuria, sensación de calor dolor al orinar, nicturia, dolor o espasmo en la región de la vejiga y malestar suprapúbico.
• Uretritis. Cuando se inflama la uretra el paciente presenta polaquiuria, disuria y piuria. Es importante cuando los cultivos de orina son negativos, valorar enfermedad venérea, que en los hombres provoca inflamación del meato uretral con ardor a la micción y secreción uretral purulenta por el meato, después de 3 a 14 días ó más del contacto sexual.

La sepsis urinaria alta (pielonefritis) es la infección de la pelvis renal, túbulos y tejido intersticial de uno o ambos riñones, puede ser aguda o crónica.

Los pacientes con pielonefritis aguda incluyen otros síntomas, tales como: escalofríos, fiebre elevada, dolor en el flanco, dolor lumbar, malestar general, náuseas, vómitos, cefalea y astenia marcada. Generalmente, el tamaño de los riñones está aumentado por infiltraciones intersticiales de células inflamatorias, es posible la existencia de micro-procesos intrarrenales.

El paciente con pielonefritis crónica suele tener antecedentes de haber presentado pielonefritis aguda, repetidamente; donde los riñones muestran cicatrices, se contraen y, por lo general, los pacientes no presentan signos de infección. Puede aparecer fatiga, cefalea, anorexia, poliuria, sed excesiva y pérdida de peso.

Fisiopatología

El sistema urinario desde el punto de vista fisiológico es estéril. Existe equilibrio entre los medios de defensa y los gérmenes, incluyendo los de la flora normal. Cuando se rompe el equilibrio por la cantidad de gérmenes y(o) su virulencia o cuando se afectan los mecanismos de defensa, como puede ocurrir en pacientes diabéticos, en estados de caquexia, inmuno-suprimidos, embarazo u otros procesos, pueden instalarse infecciones del tracto urinario.

En condiciones fisiológicas normales la vejiga elimina la colonización en 2 ó 3 días, se produce fallo cuando hay residuo miccional por la presencia de cuerpos extraños, cálculos, disfunción vesical, lesiones inflamatorias o reflujo vesicouretral.

Se considera que la sepsis urinaria en 95 % de los pacientes se produce por vía ascendente. Se inicia por colonización de la uretra distal y tejido periuretral, por gérmenes procedentes del reservorio intestinal.

En la mujer, por razones anatómicas fundamentalmente, es mucho más frecuente, dada la vecindad de la uretra y el ano.

El resto de las infecciones del tracto urinario (5 %) se produce por vía hematógena.

Investigaciones

Se realizan los análisis clínicos siguientes:

• Parcial de orina. Mediante el estudio del sedimento urinario es posible obtener datos, con respecto al estado de los riñones.

Características de la orina normal:

Densidad: 1 005 a 1 025.

Color: amarillo claro a ámbar oscuro.

Turbidez: generalmente clara.

Acidez: pH de 4,8 a 7,5.

Proteína: nada o indicios.

Glóbulos rojos: 0

Glóbulos blancos: 0 a 4 por campo de gran aumento.

Cilindros: 0

• Cituria. Esta prueba brinda un bosquejo del estado de respuesta renal a una posible sepsis, mediante la valoración del sedimento urinario.
• Urocultivo. Permite identificar en la orina el germen causal de la sepsis urinaria y el antibiótico al cual es sensible en condiciones de laboratorio.
• Urograma. Estudio radiográfico que permite visualizar las estructuras anatómicas del sistema renal. Indicado ante sospecha de litiasis, tumoraciones, mal formación u otros estados que pueden condicionar sepsis urinaria.
• Uretrocistografía miccional. Para este estudio radiológico se instalan medios de contraste en la vejiga a través de una sonda uretral. Permite la visualización de la vía urinaria baja, donde se obtienen varias vistas.

En la sepsis baja, que predomina ampliamente en el sexo femenino, se recomienda la realización de las siguientes pruebas diagnósticas:

• Siembra de uretra.
• Siembre de cuello.
• Exudado vaginal. Este estudio se realiza en busca de Candida albicans o Tricomonas, fundamentalmente.

Tratamiento medicamentoso

En la sepsis baja, el tratamiento medicamentoso oral o parenteral puede asociarse a curaciones locales (uretra, cérvix o vagina). Para la prescripción de los agentes antibacterianos se deben analizar las condiciones particulares de los pacientes (embarazo, diabetes, disfunción renal, etc.). Los agentes más utilizados, son:

• Derivados de los nitrofuranos (nitrofurantoina, macrodantin).
• Derivados sintéticos de la penicilina (ampicillin, amoxacillina, clavulónicos).
• Asociaciones de trimetropina-sulfametoxasol (sulfaprín, practrín).
• Cefalosporinas (cefalexinas, ceftriaxone).
• Quinolonas (ácido nalidíxico, ciprofloxacino).
• Amino-glucósidos (amikasina, kanamicina).

El tratamiento en monodosis o ciclos cortos puede resultar de utilidad, pues minimiza los riesgos de los efectos colaterales indeseables de ciertos agentes, tales como: nefrotoxicidad u ototoxicidad.

Ante recidiva de sepsis urinaria, el tratamiento se prolonga de 3 a 7 días y si persiste se administra antibióticos, según resultados de antibiogra-ma, de 2 a 6 semanas. Se han obtenido resultados favorables en los pacientes tratados con ciprofloxacina, 250 ó 500 mg, cada 12 horas. Los medicamentos deben tomarse después de vaciar la vejiga y antes de ir a la cama para favorecer la concentración del fármaco durante la noche.

En pacientes afectados por sepsis alta (pielonefritis) el tratamiento se emplea por vía endovenosa hasta que el paciente esté afebril, generalmente de 24 a 48 horas, posteriormente se pasa a la terapéutica por vía oral.

En ocasiones, se requiere tratamiento quirúrgico para prevenir los problemas de obstrucción de la vía urinaria u otras.

Es importante la valoración cuidadosa de los pacientes para prevenir recurrencia de las infecciones del tracto urinario y sus posibles complicaciones (insuficiencia renal crónica, pionefrosis, etc.).

Diagnósticos

De forma general, se consideran los siguientes diagnósticos que pueden reducirse o ampliarse en su aplicación:

• Dolor R/C inflamación e infección de uretra, vejiga y otras estructuras de las vías urinarias.
• Hipertermia R/C sepsis de las vías urinarias.
• Alteración de la eliminación urinaria R/C infección del tracto urinario, obstrucción anatómica.
• Retención urinaria R/C obstrucción de las vías urinarias.
• Incontinencia urinaria de esfuerzo R/C estado de gestación.
• Incontinencia urinaria de urgencia R/C sonda vesical permanente, infección vesical, aumento de la ingestión de líquidos.
• Alteración de la nutrición por defecto R/C ingesta de nutrientes menor al aporte recomendado.
• Alteración del mantenimiento de la salud R/C falta de conocimientos, afrontamiento individual inefectivo.

Fuentes

• Manual de enfermería Médico-Quirúrgica V y VI. Parte 2. Editorial Pueblo y Educación. Año 1992.
• Manual de enfermería Médico-Quirúrgica III. Col. Autores del ISCM-H.
• Roca Goderich, R. Temas de Medicina Interna. Tomo II, 3ra. Ed. Editorial Pueblo y Educación. Año 1986.
• www.nnc.cubaweb.cu
• www.bago.com