Empiema pleural

Empiema pleural Concepto: Acumulación de pus en la cavidad pleural, este puede ocupar parte de la misma o toda ella. Empiema es el fluido inflamatorio y la fibrina dentro del espacio pleural, es el resultado de una infección dentro de la cavidad pleural que evoluciona de líquido acuoso a una colección purulenta dentro del espacio pleural

Empiema pleural. El origen más frecuente de empiema en niños es a partir de focos neumónicos adyacentes que alcanzan la pleura por diseminación directa. Con terapia antibiótica apropiada, la mayoría de las efusiones paraneumonicas resuelven sin complicaciones y con poca significación clínica; aquellos casos que no resuelven son llamados efusiones complicadas

Etiología

La infección del espacio pleural  también puede producirse por:

1. Ruptura de un absceso pulmonar.
2. Ruptura de una bula enfisematosa.
3. Bronquiectasia abscedada.
4. Provenir del mediastino o cavidad abdominal.
5. Post- traumático.
6. Post-quirúrgico.
7. Perforación esofágica.
8. Hematoma infestado.
9. Iatrogénico (punción pleural).

 Los agentes causales de empiema han cambiado con el tiempo .  Antes de la era de los antibióticos los empiemas eran originados fundamentalmente por neumonías por Streptococcus pneumoniae y estreptococos pyogenes; la infección por neumococos normalmente responde a la antibiótico terapia y por eso hoy en día es menos frecuente verlo en asociación con infecciones del espacio pleural, . En la era postantibiótica los gérmenes predominantes en niños son  el estafilococo aureus y el haemophilus influenzae. Debido a que la mitad de la estafilococias progresan a empiema, el drenaje temprano esta indicado si este organismo es aislado. La re-emergencia de la tuberculosis resulta  en un incremento de la asociación de micobacterias con empiema.

En general las bacterias causales en orden de frecuencia en niños son:

• S. Aureus.
• H. Influenzae: Es el más frecuente en menores de 2 años.
• Neumococo.
• Streptococo pyogenes.
• Gram negativos entéricos.
• Anaerobios: Son poco frecuentes en los niños a diferencia de los adultos.

==Fisiopatología==

El desarrollo de un empiema se divide en tres fases o estadios:

Fase exudativa

(1ra Semana): caracterizada por un líquido pleural acuoso rico en proteínas con pocos leucocitos (<500 células x ml) que se incrementan rápidamente, densidad inferior a 1017, los niveles de glucosa y PH son normales. El drenaje de la efusión y una apropiada terapia antibiótica son normalmente suficientes, el pulmón se expande fácilmente.

Fase fibrino-purulenta

(2da-3ra Semanas): Líquido más turbio y espeso. Existe fibrina la que comienza a depositarse en la superficie pleural, predominio de neutrófilos, los niveles de glucosa y PH son más bajos que lo normal (PH<7,20). Fase de transición, principio de la fijación del pulmón.

Fase crónica u organizativa

(4ta-6ta Semanas): Pus espeso, PH menor de 7,20, organización de la fibrina formando una corteza alrededor del pulmón, quedando este atrapado, contenido de proteínas mayor de 3g, densidad superior a 1019, aparecen vasos de neoformación.

En raras ocasiones la colección pleural puede extenderse del espacio pleural a la pared torácica, llamado empiema de necesidad.  
 

Clasificación

===De acuerdo a su evolución===

• Agudo.
• Crónico.

===De acuerdo a su extensión===

• Localizado (encapsulado)
• Difuso (libre en cavidad)( unilateral o bilateral)

===De acuerdo a su comunicación o no con el exterior o los bronquios===

• Sin fístula bronquial o parietal.
• Con fístula bronquial o parietal.

===De acuerdo con el estado del pulmón===

• Con pulmón sano.
• Con pulmón patológico.

===Según su aspecto histológico===

• Fase exudativa (agudo)
• Fase fibrino-purulenta (intermedia)
• Fase organizativa o crónica.

Diagnostico

• Antecedentes
• Cuadro clínico.

Los síntomas más frecuentes son dolor torácico y disnea. En niños mayores puede encontrarse dolor pleurítico en la inspiración o con la tos que puede desaparecer al aumentar la cantidad de líquido. Puede haber fiebre alta, escalofríos, vómito, anorexia, postración, distensión y dolor abdominal producidos por el íleo reflejo.

• Complementarios.
  • Hematológicos.
  • Hemoglobina, Hematocrito, Eritrosedimentación, Coagulograma, Grupo y Factor, Leucograma, Gasometría, Hemocultivo.

• Imagenológicos.
  • Rx de tórax AP, lateral y Pancoast.

Tratamiento

Electivo

• Lucha contra la infección primaria.
• Drenaje de pus.
• Expansión pulmonar.

Agudo

• Antibiótico terapia.
• Tratamiento sintomático.
• Medidas de sostén.
• Punción pleural.
• Pleurotomía.

Crónico

• Evacuar bolsones de pus tabicado.
• Evacuar fibrina.
• Liberar el pulmón.
• Lavar la cavidad pleural.
• Decorticación pleural.

Complicaciones=

• Fístulas broncopleurocutaneas.
• Abscesos pulmonares.
• Peritonitis secundaria por ruptura a través del diafragma.
• Pericarditis purulenta.
• Osteomielitis.
• Fibrotorax.

8Absceso mediastínico.

• Fístula esófago-pleural.

Fuente

http://www.sld.cu/galerias/doc/sitios/renacip/guias_de_empiema.doc