Fractura costal

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Fracturas costales
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Fracturas Costales. Es la lesión más frecuente en los traumatismo toráxicos. Las fracturas costales son excepcionales en los menores de 15 años, por la gran elasticidad del tórax, y son muy frecuentes por encima de los 40 años.

Etiopatogenia

Mecanismo de producción

Se pueden describir tres tipos de mecanismos de producción de este tipo de fracturas:

  • La fractura directa que se produce en el sitio de acción del traumatismo, y que tiende a enderezar la curvatura de la costilla y la rompe por hiperextensión; esta fractura afecta principalmente la tabla interna de la costilla y lesiona con frecuencia la pleura y el pulmón.
  • La fractura indirecta, en cuyo caso el golpe tiende a exagerar la curvatura de la costilla, la cual se rompe por hiperflexión en un punto lejano a la aplicación del golpe, ya sea en el ángulo anterior o en su segmento posterior.
  • La fractura por contracción muscular, que es excepcional y se debe generalmente a esfuerzo violentos por la tos. Se presenta fundamentalmente en las costillas inferiores.

Manifestaciones clínicas

Síntomas

El paciente se queja de dolor en el punto de fractura al movilizar el tórax, sobre todo con la inspiración profunda y la tos, las cuales producen dolor muy vivo.

Al realizar la inspección el paciente puede estar con una flexión de la columna hacia el lado afecto para tratar de inmovilizar el hemitórax y hay limitación evidente de la incursión respiratoria en ese lado. Se puede ordenar al paciente que inspire profundamente, y este manifestará dolor punzante en el sitio de fractura. Debe inspeccionarse todo el tórax para localizar escoriaciones, equimosis y otro signo que permita precisar el sitio excato del trauma.

Mediante la palpación buscaremos primero delicadamente la existencia de enfisema subcutáneo, lo cual puede iniciar la existencia de lesiones de la pleura y el pulmón, en ausencia de herida externa. Después de cada costilla se examinará por separado mediante una presión delicada pero firme con las yemas de los dedos, siguiendo todo el trayecto de la costilla. Se producirá dolor exquisito al comprimir las costillas fracturadas, y se podrá encontrar crepitación en el sitio de fractura.

En los casos en que ante una contusión torácica se tenga la duda de si existe fractura costal o no, se puede recurrir a la maniobra de compresión del tórax, para lo cual se coloca una mano sobre la parte anterior del hemitórax afectado y otra en la parte posterior, y se aprieta firme y delicadamente. Así se producirá dolor en el sitio de fractura. Esta maniobra solo debe utilizarse en caso de duda en aquellos individuos obesos o muy musculosos en los que no es fácil palpar las costillas. No es necesario realizarla cuando la fractura costal es evidente, y está proscrito su uso si existen signos de derrame hemático o aéreo.

Tratamiento

El tratamiento de las fracturas costales se fundamenta en quitar el dolor para que el paciente pueda respirar y toser libremente. El uso de analgésicos y sobre todo el bloqueo de los nervios intercostales con novocaína, tanto el de la costilla superior y la inferior a la fracturada, dan excelente resultado. Esta infiltración produce analgesia durante unas 4 h y puede ser repetida. El paciente se siente bien y al movilizar el tórax elimina la tetania muscular por lo que se alivia el dolor sobreañadido. Si esta terapéutica se complementa con analgésicos adecuados, la evolución es satisfactoria.

Clásicamente, las fracturas costales se inmovilizaban con esparadrapo; esto, además, de ser molesto para el paciente, inmovilizaba el hemitórax, e inducía a la atelectasia, la neumonitis y la disfunción respiratoria posterior.

Por esta razón, dicha medida terapéutica se encuentra en desuso y solo se utiliza cuando no se puede actuar de otro modo y como medida transitoria, hasta que sea posible realizar el tratamiento adecuado.

Mejor que el tratamiento anterior resulta la utilización de un vendaje elástico en el tórax, colocado de forma tal que no limite los movimientos respiratorios y que proporcione al paciente una sensación de seguridad. Esto debe utilizarse unido a la acción de los analgésicos, hasta tanto se pueda realizar el bloqueo nervioso.

Complicaciones

Las complicaciones de las fracturas costales pueden ser inmediatas o tardías.

Complicaciones inmediatas

Entre las complicaciones inmediatas se encuentran: la sección de la arteria intercostal, lo cual produce hemotórax y en ocasiones implica la toracotomía para su ligadura; la herida del pulmón por la costilla fracturada, con la posibilidad de hemotórax, neumotórax o hemoneumotórax; la herida cardiopericárdica (excepcional), en los casos de fracturas anteriores de la 3ra., 4ta., y 5ta. Costilla; los desgarros del diafragma y el bazo, en las fracturas de las costillas inferiores.

Complicaciones tardías

Las complicaciones tardías son consecuencia de la atelectasia y su secuela de neumonitis, infección y alteraciones cardiorrespiratorias.

Fuente

  • Dr. Álvarez Cambras, Rodrigo, y coautores principales.Traumatología Tomo I. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológíca. Colaboración: Luís Enrique González Frómeta. Editorial Pueblo y Educación 1985.