Anafilaxia
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Anafilaxia. Término se emplea para describir tanto las reacciones inmunes mediadas por IgE como las no alérgicas ni inmunológicas. El riesgo de producirse aumenta con la comorbilidad, como el asma, infección, ejercicio, alcohol o el estrés, así como por medicamentos como los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) y la aspirina. La anafilaxia es una reacción alérgica grave que puede provocar la muerte.
Sumario
Introdución
El término anafilaxia, literalmente “contra protección”, Se refiere a reacciones alérgicas de hipersensibilidad generalizada de tipo inmediato. La anafilaxia tras la exposición a un desencadenante puede presentar distintos niveles de gravedad, desde leve a severa.
Puede ser gradual o fulminante y puede involucrar a múltiples sistemas orgánicos o causar un shock aislado o sibilancias. Se presenta sin pródromos en personas sanas y requiere un diagnóstico clínico precoz basado en el reconocimiento del cuadro clínico, sin pruebas inmediatas de confirmación.
Las categorías generales e importantes engloban la anafilaxia relacionada con los fármacos, los agentes biológicos incluyendo las vacunas, las picaduras de insectos, la peri-anestesia, la exposición al látex, el ejercicio y la anafilaxia idiopática
Anafilaxia inducida por fármacos
La penicilina es la causa más frecuente de la anafilaxia inducida por fármacos. Aproximadamente 1/500 pacientes presentan una aparente reacción alérgica, principalmente urticaria sin más. Menos de un 4% presentan una verdadera reactividad cruzada alérgica a las cefalosporinas, principalmente en las de primera generación.
La aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) constituyen la segunda causa más frecuente de anafilaxia inducida por fármacos. Las reacciones parecen ser específicas al medicamento, ya que no hay reactividad cruzada con los AINES no relacionados. Las pruebas válidas para las reacciones por IgE no están disponibles para la mayoría de los fármacos ni los agentes biológicos, salvo las penicilinas.
Anafilaxia por picadura de insecto (himenóptera)
Las picaduras de abejas, avispas y hormigas del orden himenóptero son la segunda causa más frecuente de la anafilaxia y afecta hasta un 3% de la población. A menudo rápidas, las reacciones pueden provocar la muerte en unos 30 minutos; requieren el uso precoz de la adrenalina, incluso autoadministrada. Tras una picadura, también hay reacciones tóxicas no anafilácticas que pueden ser locales y extensas o del tipo enfermedad del suero tardía.
Anafilaxia relacionada con la anestesia
Los fármacos bloqueantes neuromusculares (relajantes musculares), el látex, los antibióticos y los agentes de inducción son la causa de la mayor parte de los casos de anafilaxia, pero también pueden ser los opioides, los coloides, los hemoderivados, el radiocontraste, el azul de isosulfano o de metileno, el metilmetacrilato, la clorhexidina y la protamina.
La incidencia de casos varía desde el 1/3.500 hasta el 1/20.000, de los cuales hasta un 4% son reacciones mortales13. Los relajantes musculares producen un 60% de las reacciones generales a la anestesia, y el suxametonio es uno de los fármacos de máximo riesgo. Las reacciones al suxametonio y otros relajantes musculares a la primera exposición del paciente sugieren una reactividad cruzada, por lo que las pruebas preoperatorias a gran escala no se consideran viables.
Anafilaxia inducida por el látex
El grupo de máximo riesgo incluye a los niños con espina bífida y anormalidades genitourinarias, los trabajadores sanitarios y otros con exposición ocupacional. Las reacciones se producen por contacto directo y por contaminación parenteral o transmisión de aerosoles. Los pacientes de riesgo conocido deben tratarse en ambientes libres del látex, con jeringuillas de vidrio o cristal y equipos que no contengan látex, incluyendo los guantes, el fonendoscopio, sistema de ventilación, tensiómetro y el material endovenoso.
Anafilaxia inducida por el ejercicio
Puede suceder con distintas actividades físicas. Hasta un 50% de los casos se asocian con la ingesta previa de alimentos o son consecuencia del uso de aspirina o de AINES. La medicación profiláctica no es útil, a diferencia de la anafilaxia inducida por el asma.
Anafilaxia idiopática
Se define como la anafilaxia que responde al tratamiento con prednisona en la cual no se puede identificar ningún alergeno causante ni otro factor desencadenante. La mayoría de los casos son adultos, pero también se produce en los niños. El diagnóstico es por exclusión, pero puede coexistir con la anafilaxia inducida por alimento, fármacos o ejercicio.
Anafilaxia “de sumación”
Este término se emplea para describir la anafilaxia con comorbilidades y medicaciones que incrementan el riesgo de anafilaxia15. Incluyen asma, infección, estrés psicológico, ejercicio, alcohol y fármacos como los bloqueantes-adrenérgicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS), AINES y, en menor grado, los bloqueantes de angiotensina II α-adrenérgicos. La anafilaxia de sumación también puede explicar la respuesta impredecible de un individuo con exposición recurrente a un antígeno.
Características
La anafilaxia es característicamente una enfermedad de personas con buena forma física, raramente vista o descrita en pacientes críticos o con shock, si excluimos los asmáticos. La rapidez de inicio se relaciona con el mecanismo de exposición y la severidad de la reacción. La exposición al antígeno parenteral puede provocar la anafilaxia potencialmente mortal en cuestión de minutos, mientras con la exposición oral o tópica los síntomas pueden retrasarse durante algunas horas.
Pródromos como la parestesia o sensación de calor, ansiedad y la sensación de muerte inminente preceden a la aparición de eritema generalizado, urticaria con prurito y angioedema del cuello, la cara, los labios y la lengua. Se observan rinorrea, inyección conjuntival y lagrimeo. Un 85-90% de los pacientes con anafilaxia exhiben características cutáneas, que facilitan el diagnóstico precoz. Sin embargo, estos signos pueden no manifestarse por varios motivos: tratamiento prehospitalario, resolución espontánea, clínicamente leves o indetectables.
También puede que otras complicaciones sistémicas muy graves se inicien antes, como el edema laríngeo o el shock. El sello distintivo de la anafilaxia es el rápido inicio de disfunción plurisistémica con afectación de los sistemas respiratorios, cardiovasculares, gastrointestinales y neurológicos. Las molestias de garganta y tos pueden preceder a una crisis respiratoria debido al edema oro faríngeo o laríngeo, con disnea, ronquera, estridor e incluso afonía; o relacionada con broncoespasmo con taquipnea y sibilancia.
La hipoxia con una saturación de oxígeno menor del 92% y la cianosis central indican un estado severo y la necesidad de tratamiento inmediato (véase la escala de severidad en la tabla 2). La obnubilación, el sudor, la incontinencia, el síncope o coma pueden preceder o acompañar al colapso cardiovascular con taquicardia, hipotensión y arritmia cardiaca, una vez más prediciendo la anafilaxia severa.
Estas arritmias pueden aparecer como ritmos supraventriculares benignos, sobre todo en los niños, pero también pueden progresar hasta que el pulso desaparezca, haciendo necesario un masaje cardiaco externo (Tabla 2).
La odinofagia o la dificultad con la deglución, las náuseas, los vómitos, la diarrea y los cólicos abdominales pueden estar relacionados con una reacción severa, aunque con frecuencia pasan desapercibidos por los síntomas más urgentes.
Fuentes
- Brown AFT. Anaphylactic shock: Mechanisms and treatment. J Acc Emerg Med 1995;12:89-100.
- Galli SJ. Pathogenesis and management of anaphylaxis: Current status and future challenges. J Allergy Clin Immunol 2005;115:571-4.
- Soar J, Pumphrey R, Cant A, et al for the Working Group of the Resuscitation Council (UK). Emergency treatment of anaphylactic reactions – Guidelines for healthcare providers. Resuscitation 2008;77:157-69.
- Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock SA, Schmitt C, Bass R, Chowdhury BA, et al. Symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report. J Allergy Clin Immunol 2005;115:584-91.
- Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report – Second National Institute of Allergy and Infectious Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7.
- Brown SGA. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:371-6.
- Sampson HA. Anaphylaxis: Persistent enigma. Emerg Med Australas 2006;18:101-2.
