Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
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Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
La deficiencia de la glucosa 6 fosfatodehidrogenasa (G6PD) es el déficit enzimático del glóbulo rojo más frecuente en el ser humano. Se cree que hay 200 millones de personas afectadas, y la razón de esto, es que el déficit de ella confiere resistencia a la malaria. Justamente es al estudiar la anemia
hemolítica provocada por la primaquina, droga antimalárica, que este déficit es descubierto.
Sumario
Detalle
La G6PD es una enzima muy antigua en la evolución, ya que se encuentra en todos los organismos desde levaduras y protozoos a plantas y animales. En los mamíferos es citoplasmática y se encuentran en todas las células del cuerpo. El rol de la G6PD en el glóbulo rojo es un rol metabólico por su potencial reductivo y así, la deficiencia de esta enzima provoca un daño oxidativo en él y su posterior destrucción. La vida media de esta enzima es de 60 días y refleja paso a paso la edad del glóbulo rojo ya que éste es incapaz de formar nuevas moléculas proteicas y así, el reticulocito, que es el glóbulo rojo más joven, tiene 5 veces más actividad enzimática que los senescentes.
Formas clínicas
El déficit de esta enzima se manifiesta en el individuo en 3 formas clínicas: (a) anemia hemolítica aguda (AHA), (b) anemia hemolítica crónica no esferocítica (AHCNE), y (c) anemia hemolítica neonatal. Actualmente se cree que esta última presentación se debe más a inmadurez hepática por déficit de la enzima en la célula hepática que a una hemólisis propiamente tal, ya que los recién nacidos no presentan anemia cuando hacen la ictericia.
En las AHA los individuos no tienen anemia ni hemólisis normalmente, ésta se hace evidente sólo bajo estrés, como es la administración de fármacos, las infecciones o la ingestión de habas (favismo) y la presentan personas con las mutaciones más frecuentes, como la Africana (A-) y la Mediterránea. Los siguientes fármacos que no deben ser indicados a los pacientes deficientes G6PD: Antimaláricos (Primaquina, Pamaquina), Sulfonamidas (Sulfanilamida, Sulfapiridina, Sulfadimidina, Sulfa+Trimetropin, Sulfametoxazole), Nitrofurantoina (Nitrofurantoina, Furazolidona, Nitrofurazona), Otros (Ácido Nalidíxico, Cloranfenicol, Probenecid, Azul de Metileno, Azul de Toloudina, Naftaleno, Trinitrotoluene, Fenilhidrazina, Fenazopiridina) y Antihelmínticos (B-Naftol, Niridazole).
Las AHCNE las producen variantes raras donde la mutación se ubica en la región de unión con NADPH y no depende tanto de la actividad de la enzima que a veces es bastante alta (35%). En general la hemólisis es de poca cuantía, aunque se han descrito anemias tan intensas como la talasemia mayor. El glóbulo rojo, en estos casos, no es capaz de resistir ni siquiera el estrés de la circulación y está en permanente destrucción.
Genética
El gen de G6PD se clonó en 1984. Está ubicado en la región telomérica del brazo largo del cromosoma X. Este gen tiene 20kb de longitud y 13 exones. La secuencia codificadora comienza en el exón 2 ya que el exón 1 no codifica. La enzima normal se denomina G6PD B y es un oligómero con una sola cadena polipeptídica de 515 aminoácidos. La deficiencia de G6PD puede deberse a deleciones o a mutaciones puntuales afectando la transcripción, procesamiento o la estructura primaria misma. Aunque la actividad enzimática sea muy baja (1%) nunca está totalmente ausente.
Las sustituciones de aminoácidos alteran la función de la enzima ya sea por disminución de la estabilidad de ella afectando la función catalítica de la G6PD. El estudio electroforético y las propiedades cinéticas de la enzima residual ha mostrado que no todos los grupos étnicos tienen la misma mutación y así se han descrito más de 400 mutaciones.
Con la posibilidad actual del uso de la reacción de polimerasa en cadena para el estudio de exones individuales o grupos de exones, el análisis de las mutaciones de la G6PD se ha simplificado y actualmente hay descritas alrededor de 100 variantes.
Clasificación
La organización mundial de la salud (OMS) ha categorizado las deficiencias de G6PD según la actividad enzimática en 5 clases . De las 100 mutaciones diferentes de G6PD descritas hasta la fecha, se las ha identificado en todos los exones salvo en el exón 1 que no tiene secuencia codificadora y en la gran mayoría de los casos sólo hay una sustitución aminoacídica. El 25% de las mutaciones están en el exón 10 que se extiende desde el nucleótido 1052 al 1287, y de ellas, todas menos 2 que se encuentran en el extremo 5’ del exón, son de clase I. Se ha pensado en la secuencia aminoacídica que codifica este exón se encuentra el sitio de unión del NADP porque algunas de estas variantes se activan con altas concentraciones de NADPH. Otra posibilidad sería que esta zona fuera una de contacto de subunidades y las mutaciones en esta zona alteraran la estabilidad de la enzima.
Laboratorio
Para diagnosticar que existe un déficit de PK existen distintas pruebas de laboratorio, tanto rutinarias como específicas.
Hematológicas
Hemoglobina entre 3 a 4 g/dl, excentrocitos (presentan un desplazamiento de la hemoglobina hacia uno de los extremos), cuerpos de Heinz (hemoglobina desnaturalizada que precipita en el interior del eritrocito).
Bioquímicas
Se observa un aumento de hemoglobina, bilirrubina plasmática y uroblinógeno urinario y fecal, una disminución de haptoglobinemia, hemoglobinuria y hemosidenuria.
El diagnóstico definitivo se realiza en técnicas como: ensayo enzimático cuantitativo que es la medida de la actividad enzimática en el hemolizado en UI por gramo de hemoglobina (rango normal: 4.6 - 13.5 UI/gHb) prueba de fluorescencia, prueba de reducción de metahemoglobina, prueba de ascorbato-cianide y electroforesis.
Tratamiento
El déficit de la G6PD carece de tratamiento etiológico y siempre debe ser paliativo, a base de transfusiones sanguíneas cuando se requiera; además una vez establecido el diagnóstico debe procurarse evitar el contacto del paciente con todas aquellas sustancias capaces de desencadenar el cuadro hemolítico.
