Demencia asociada a infección por VIH
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Demencia asociada a infección por VIH. La demencia asociada a infección por virus de inmunodeficiencia humana (DVIH), es una entidad caracterizada por la tríada de compromiso cognitivo, síntomas conductuales y motores, que generan serias dificultades en la capacidad funcional del paciente.
Las múltiples denominaciones generan confusión y alta probabilidad de subreconocimiento. No obstante, la incidencia de DVIH es controversial; más de 90% de pacientes con sida tiene anormalidades neuropatólogicas compatibles con DVIH. Los mecanismos patogénicos involucran una compleja interacción entre el VIH y las células del cerebro, que generan claramente dos vías incluyentes, la inflamatoria y la no inflamatoria, las cuales generan factores neurotóxicos y quimiotácticos, inductores de apoptosis, que conducen a una disrupción neuronal-glial, probablemente responsable de la injuria y/o muerte neuronal, que conduciría a un fenómeno de neurodegeneración acelerada.
Sumario
Introducción
La infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) es una importante causa de muerte entre los adultos de 25 a 44 años de edad. Esta infección genera una amplia gama de complicaciones neuropsiquiátricas secundarias al compromiso del Sistema Nervioso Central (SNC) en una gran proporción de individuos. Con el incremento de la expectativa de vida, la incidencia de estas complicaciones puede también crecer.
En líneas generales, estas enfermedades neurológicas y psiquiátricas asociadas al VIH pueden ser de difícil diagnóstico, debido a su superposición sintomática con varias infecciones, neoplasmas, endocrinopatías, deficiencias nutricionales, trastornos metabólicos y neurotoxicidad relacionada al tratamiento. Los síndromes neuropsiquiátricos más comunes son: confusión mental (delirium), demencia, depresión, manía, psicosis y ansiedad.
Características
Las múltiples denominaciones generan confusión y alta probabilidad de subreconocimiento. No obstante, la incidencia de demencia asociada por VIH es controversial; se tiene claro que más de 90% de pacientes con sida tiene anormalidades neuropatólogicas compatibles con DVIH. Los mecanismos patogénicos involucran una compleja interacción entre el VIH y las células del cerebro, que generan claramente dos vías incluyentes, la inflamatoria y la no inflamatoria, las cuales generan factores neurotóxicos y quimiotácticos, inductores de apoptosis, que conducen a una disrupción neuronal-glial, probablemente responsable de la injuria y/o muerte neuronal, que conduciría a un fenómeno de neurodegeneración acelerada.
Los síntomas son de una demencia subcortical, siendo los síntomas de presentación más comunes el compromiso de la memoria, enlentecimiento mental, dificultad para la marcha y depresión. El diagnóstico es esencialmente clínico y se realiza por exclusión. Son de utilidad práctica la HIV Dementia Scale (HDS) y la International HIV Dementia Scale (IHDS), como pruebas iniciales de descarte. El tratamiento debe incluir la combinación de antiretrovirales y neuroprotectores. Como conclusión, la DVIH es una complicación devastadora de la infección por VIH que debe ser reconocida tempranamente.
Rasgos
El rasgo esencial de la demencia debida a la enfermedad por VIH es la presencia de una demencia que está íntimamente relacionada con la enfermedad producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El complejo de demencia del SIDA (ADC por sus siglas en inglés), que es la demencia causada por la infección del VIH, es un síndrome complicado compuesto por varios síntomas mentales y del sistema nervioso, que son relativamente comunes en las personas con la enfermedad del VIH.
Precisamente este tipo de demencia suele ser la complicación más común en pacientes adultos con SIDA. En líneas generales, la frecuencia del complejo de demencia del SIDA aumenta con el avance de la enfermedad del VIH y a medida que disminuyen los recuentos de células CD4 (T4). No es muy común en las personas en las etapas iniciales de la enfermedad, sino en aquellos con sistemas inmunológicos severamente comprometidos y con síntomas de la enfermedad avanzada. El complejo de demencia del SIDA severo se presenta exclusivamente en personas con enfermedad del VIH avanzada.
Epidemiología
La prevalencia de los síntomas cognitivos en pacientes infectados por VIH está asociada al grado de compromiso sistémico por el mismo virus. En general se acepta que la demencia producida por VIH afecta alrededor de un 16% de los pacientes en etapa SIDA, con una incidencia anual del 7% en este mismo grupo.
Patogenia
Distintos estudios muestran que el virus VIH puede encontrarse en el sistema nervioso central en las primeras horas de infección, sin embargo, es discutido si se constituye desde el inicio como infección o sólo se porta en forma asintomática.
Existen dos teorías respecto de la manera en que el virus ingresa al SNC: el primero cruzando la barrera hematoencefálica a través de linfocitos infectados, o bien por medio de macrófagos meníngeos que fagocitarían virus presentes en el líquido cefaloraquídeo.
Una vez en el SNC, el virus se reproduce en la microglia, aunque puede mantenerse latente en otras células, incluso en las neuronas. Algunos autores han propuesto un modelo patogénico para el desarrollo de la demencia por VIH, en el cual se deben cumplir los siguientes requisitos:
- inmunosupresión,
- pérdida de la regulación macrofágica de la respuesta inmune en el SNC,
- infección productiva de la microglia,
- macrófagos y astrocitos por una cepa neurovirulenta del HIV y
- apoptosis astrocitaria.
Factores de riesgo
En el estudio de la demencia asociada a VIH se han buscado sistemáticamente factores de riesgo. Los resultados más sólidos apuntan al nivel de CD4 como el mejor predictor de demencia en pacientes VIH. Al igual que lo que ocurre con patologías oportunistas del SNC, en estos pacientes, el recuento de CD4 menor a 200 cél/ml implica un alto riesgo de desarrollar demencia por VIH. Otros factores que se han asociado a deterioro cognitivo son bajos niveles de hemoglobina y altos niveles de b 2-microglobulina en líquido cefaloraquídeo, pero la verdadera importancia de estos hallazgos aún no está aclarada.
Se ha reconocido además, la fuerte asociación entre los niveles de RNA viral en líquido cefaloraquídeo y deterioro cognitivo en pacientes portadores de VIH. Trabajos realizados muestran que la carga viral en líquido cefaloraquídeo tendría un valor predictivo de deterioro en estos pacientes.
En el sistema nervioso central, el VIH encuentra un sitio especialmente favorable para su replicación durante la terapia antiretroviral. Esto se debe a que las terapias actuales tienen una penetración variable de la barrera hematoencefálica, produciéndose un fenómeno de escape a la terapia que explica la aparición de demencia por VIH asociada a recuentos más altos de CD4 en pacientes tratados con terapia antiretroviral, en relación a los no tratados.
Cuadro clínico
La infección del SNC por VIH tiene variadas formas clínicas. En el momento de la infección aguda puede verse un cuadro de meningitis aséptica de curso autolimitado, que se manifiesta por cefalea, fiebre, rigidez de cuello, compromiso del estado general y un rush típico de enfermedades virales, con pleocitosis y anticuerpos anti VIH en LCR.
En los estados asintomáticos de infección por VIH, puede encontrarse una pleocitosis silente del LCR o desarrollarse una polineuropatía desmielinizante aguda o crónica, miopatía o radiculitis por herpes zoster.
En una segunda etapa, la infección por VIH puede producir un deterioro cognitivo motor leve, con examen neurológico y estudio de imágenes en general normal (excepto por la asociación de mononeuritis múltiple o polineuropatía distal simétrica). Esta forma de compromiso cognitivo se ha denominado complejo cognitivo motor menor asociado a VIH. Clínicamente se manifiesta por una disminución de las capacidades cognitivas y de las habilidades motoras del paciente, que no cumple los criterios de demencia, por cuanto no compromete significativamente las actividades de la vida diaria del paciente.
Una forma más grave de compromiso cognitivo por VIH constituye el complejo demencia asociada a VIH . En este caso, el deterioro cognitivo se acompaña de una alteración del funcionamiento diario del paciente.
La demencia asociada a VIH es una demencia de tipo subcortical que se caracteriza por una alteración motora importante, y en la cual están presentes sólo en etapas muy avanzadas los síntomas de afasia, agrafia y alexia, que caracterizan a las demencias corticales.
En los pacientes portadores de demencia asociada a VIH (especialmente en etapas iniciales), hay ciertos déficits característicos, tales como la presencia de enlentecimiento motor o psicomotor, que es más pronunciado en la mano dominante y que suele ser la alteración inicial. Las alteraciones de memoria son leves a moderadas , con preservación de la memoria de reconocimiento (al igual que lo que ocurre en otras demencias subcorticales). Un tercer hallazgo frecuente es apraxia de construcción leve a moderada.
Es característico de este cuadro la evolución lenta, en semanas a meses, sólo rara vez tiene una presentación fulminante.El examen neurológico general en las etapas iniciales de la enfermedad muestra pocas anormalidades. El mini-mental test en general es normal, aunque las respuestas son más lentas.
Puede haber leves alteraciones de los movimientos oculares lentos y de los movimientos finos de los dedos, así como alteraciones sensitivas y de los reflejos como consecuencia de la polineuropatía por VIH, frecuentemente asociada. La marcha en tandem es a menudo anormal. En el otro extremo de la enfermedad, cuando la demencia es avanzada, el paciente se presenta afásico, con signos arcaicos, hiperrreflexia difusa, frecuentemente paraparético y con incontinencia fecal y urinaria.
Existen formas de presentación poco frecuentes: en un 10% de los pacientes puede haber convulsiones como motivo de consulta inicial, otro 10% consulta por paraparesia espástica sin síntomas de deterioro evidentes. Otras formas menos frecuentes de presentación son: Hipomanía o agitación psicomotora.
En la evaluación clínica de un paciente en que se sospecha demencia por VIH, los exámenes de laboratorio e imágenes son esenciales para el diagnóstico diferencial; se recomienda:
- Niveles de ácido fólico, vitamina B12 (frecuentemente disminuidos en estos pacientes) y hormonas tiroideas;
- Estudios de imágenes: todo paciente VIH con deterioro cognitivo debe ser evaluado con una TAC cerebral con y sin contraste para excluir una infección oportunista o neoplasia en SNC. Si hay hipodensidades focales mal definidas, la recomendación es realizar una resonancia magnética de cerebro con gadolinio, la que puede diferenciar con mayor certeza a la leucoencefalopatía multifocal progresiva de la demencia asociada a VIH.
Otros exámenes más específicos para demencia, pero aún en investigación, podrían ser el SPECT (que muestra con frecuencia áreas de hipoperfusión multifocales corticales y subcorticales), el PET (que mostraría áreas de hipometabolismo en los ganglios basales en las etapas tardías de la enfermedad), y la espectroscopía por resonancia magnética que puede mostrar disminución de los niveles de N, acetil aspartato y alteraciones en el metabolismo de la colina.
- Estudio de líquido cefaloraquídeo:
En pacientes con demencia asociada a VIH puede mostrar anormalidades inespecíficas como: pleocitosis mononuclear leve, síntesis intratecal de IgG y bandas oligoclonales.
Conclusiones
La demencia asociada con la infección por VIH es la causa de demencia no traumática más frecuente en pacientes jóvenes, con una incidencia anual que oscila entre el 7% y el 14% en pacientes infectados asintomáticos.
Los síntomas principales son de tres tipos: cognoscitivos, conductuales y motores. El inicio de la enfermedad suele ser poco llamativo; aparece dificultad para realizar tareas habituales y déficits de concentración. Las alteraciones del comportamiento comienzan como apatía, indiferencia ante las relaciones familiares y sociales (frecuentemente son diagnosticadas como depresión). Los signos motores pueden pasar inadvertidos; la bradicinesia es frecuente y se asocia con una marcha alterada con debilidad en las extremidades inferiores.
Una limitación importante es el desconocimiento de los factores que pueden predisponer a la demencia en las personas infectadas. No se sabe si los casos con anomalías neurológicas y del comportamiento se exponen a un riesgo mayor de presentar demencia. Ciertos autores consideran como predictores poderosos para estimar el riesgo de demencia el recuento de linfocitos TCD4, la anemia, las infecciones que definen el sida y el cáncer.
El diagnóstico es clínico. Por lo tanto, una adecuada historia clínica y una exploración física detallada son fundamentales para el diagnóstico.
Los exámenes paraclínicos son importantes para hacer un diagnóstico diferencial y descartar otros procesos que pueden simular una demencia asociada con infección por VIH. La efectividad clínica de la terapia antirretroviral ha mejorado durante los últimos años, con una reducción global en la prevalencia de la demencia asociada con la infección por VIH, que ahora se calcula en 10%.
Fuentes
- Biopsicologia.net
- Blogsida
- Revista colombiana de psiquiatría
- Demencia debida a enfermedad por VIH
- Demencia asociada a infección por virus de inmunodeficiencia humana tipo 1
- Colectivo de autores,Cansio Enrique,Isis.Información Básica sobre la Atención Integral a personas viviendo con VIH/Sida. Ediciones Lazo Adentro;2006.
