Endocarditis bacteriana
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La endocarditis es un desorden cardiaco que generalmente pasa desapercibido pero se puede llegar a un diagnostico preciso mediante la observación de signos clínicos de órganos afectados por este desorden circulatorio como nefritis, debilidad, cansancio e intolerancia al ejercicio además ,claro esta, de la presentación de insuficiencia cardiaca congestiva.
Sumario
Causas
Las bacterias pueden llegar al corazón mediante la sangre. Pueden entrar en la sangre a partir de una infección en otra parte del cuerpo. También pueden ingresar cuando se realiza una actividad que genere quiebres en la piel o en las membranas mucosas, por ejemplo, un trabajo dental, una cirugía o el uso intravenoso (IV) de drogas. Solo ciertas bacterias causan esta infección. Los más comunes son:
Las bacterias pueden luego adherirse al endocardio. Algunas afecciones cardiacas pueden incrementar las posibilidades de infección. Estas afecciones pueden causar la obstrucción o acumulación del flujo sanguíneo. Esta situación permite que se acumulen las bacterias.
El daño endocárdico puede iniciarse por condiciones inflamatorias previas como la valvulitis reumática o por trauma debido a flujos turbulentos por gradientes de alta presión en orificios estrechos, como en la estenosis aórtica o la comunicación inter ventricular (CIV). A la lesión endotelial se adhieren específicamente ciertos organismos de acuerdo con su afinidad selectiva, (por ejemplo el S. aureus se une a la fibronectina).
La multiplicación de organismos y la agregación de plaquetas y fibrina originan la vegetación.Localización de la infección. La hidrodinámica del flujo que pasa a través de un orificio desde una área de alta presión a una de baja presión favorece el depósito de bacterias en el sitio donde el chorro lesiona la superficie endocárdica. Es así como en la insuficiencia mitral la endocarditis bacteriana compromete la superficie atrial de la válvula mitral; en la insuficiencia aórtica la superficie ventricular de la válvula aórtica es la afectada, lo mismo que las cuerdas tendinosas. Adherencia de las bacterias.
La habilidad del micro-organismo de adherirse a la superficie endotelial juega un papel importante en la patogénesis de la infección. El estreptococo y el estafilococo son los gérmenes causales más comunes de la endocarditis bacteriana, pero los bacilos gram negativos han incrementado su participación en frecuencia, en particular la pseudomona aeruginosa y la Serratia marcescens en los drogadictos, y en las complicaciones de la cirugía de protesis valvulares.
También se han relacionado como causa de endocarditis infecciosa a las especies del género Salmonella, que dan origen a una bacteremia en ausencia de soplos o de un foco intracardíaco evidente. Vía de entrada. En el 60% de los pacientes con endocarditis infecciosa de válvulas naturales se desconoce la vía de entrada; se ha calculado que un 15% de ellas tiene un origen odontológico y un 5% genitourinario, siendo esta infección tres veces mayor en personas con cardiopatía coexistente.
Clasificación
La endocarditis bacteriana es la forma más reconocida y se clasifica en aguda o subaguda según su presentación clínica. La endocarditis micótica se detecta casi exclusivamente en drogadictos o en pacientes con prótesis valvulares.
Síntomas
- Los síntomas varían de leves a severos, dependiendo de:
- La bacteria que cause la infección
- La cantidad de bacterias en el torrente sanguíneo
- La extensión de defectos cardiacos estructurales
- La capacidad de su cuerpo para combatir infecciones
- Su salud en general
Algunos de los síntomas que pueden manifestarse en las dos semanas después de que la bacteria ingresa en el torrente sanguíneo son:
- Fiebre
- Escalofríos
- Fatiga
- Debilidad
- Malestar
- Pérdida de peso inexplicable
- Falta de apetito
- Dolores musculares
- Dolor articular
- Toser
- Falta de aire
Pequeños puntos rojos sobre la piel, dentro de la boca, y/o debajo de las uñas Abultamientos sobre los dedos de las manos y de los pies El primer síntoma puede ser causado por el desprendimiento de una parte del crecimiento del corazón infectado. Uno de los síntomas podría ser una apoplejía o una complicación en otro órgano.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas reflejan los cambios fisiopatológicos de base: el proceso infeccioso; el daño cardíaco valvular; la infección metastásica; las respuestas inmunológicas por la producción de auto anticuerpos y el desarrollo de complejos inmunes (nefritis por complejos inmunes, artritis, artralgias).
Existen diversos cuadros clínicos que se asocian con etiologías microbianas diferentes:
- Endocarditis bacteriana subaguda. Los síntomas se inician en forma insidiosa, son inespecíficos y pueden persistir durante varios meses. Las molestias más frecuentes son: fiebre, diaforesis, mialgias, malestar, artralgias y debilidad. La anorexia es un dato casi constante. Los gérmenes causantes más frecuentes son el Streptococcus viridans (más del 50% de los casos) y el Enterococcus faecalis.
El examen físico detecta en 1/3 de los pacientes esplenomegalia y manifestaciones neurológicas como hemiparesia y/o monoplejia. Las expresiones cardíacas son las de la lesión congénita o valvular de fondo. En más del 90% de los pacientes se detectan soplos cardíacos que pueden ser leves en intensidad y ser catalogados, en forma errónea, como inocentes o funcionales.
- Endocarditis bacteriana aguda. El inicio es súbito, con una evolución progresiva donde la fiebre es elevada y a menudo remitente de 39.4 a 40.6ºC. Las manifestaciones cutáneas, en particular las petequias, son importantes. En el 50% de los casos se desarrolla sin enfermedad cardíaca subyacente y se asocia a procesos piógenos de otra localización, a uso de fármacos intravenosos o de catéteres centrales de larga permanencia.
Son comunes las manifestaciones embólicas particularmente en el sistema nervioso central y riñones.La endocarditis bacteriana aguda puede presentarse en ausencia de soplos cardíacos, pero la aparición súbita, a los pocos días de haberse iniciado la enfermedad, de un nuevo soplo, especialmente si se trata uno de insuficiencia valvular, es muy sugestiva de destrucción de la válvula y se hace perentorio confirmar el diagnóstico.
Estos cambios pueden evolucionar hacia una insuficiencia cardíaca congestiva, lo que requiere una substitución valvular inmediata. Endocarditis derecha: Se asocia con el uso de fármacos intravenosos y de catéteres centrales y se manifiesta por embolias sépticas. Etiológicamente se relaciona con el Staphylococcus aureus, los bacilos gram-negativos (Pseudonoma aeruginosa) y hongos (Candida).
Estos últimos se caracterizan por presentar hemocultivos negativos.Endocarditis valvular protésica: Dependiendo del tiempo de su aparición se divide en temprana y tardía. La temprana se asocia con la contaminación adquirida durante el proceso quirúrgico siendo los microorganismos más frecuentemente comprometidos el Staphylococcus aureus y los bacilos gram negativos. La tardía es consecuencia de la bacteremia por manipulación instrumental o por algún otro proceso infeccioso subyacente. Los gérmenes más comúnmente detectados son los bacilos gram-negativos, hongos (candida y aspergilos) y difteroides.
Ayudas diagnósticas
El cuadro hemático por lo general muestra leucocitosis y velocidad de sedimentación elevada.El uroanálisis de orina revela hematuria microscópica y proteinuria leve. La hematuria microscópica sugiere infarto renal por embolia séptica.
Tomografía computarizada (TC): La radiografía de tórax puede revelar signos de insuficiencia cardíaca. Los infiltrados pulmonares múltiples y pequeños, orientan hacia una embolia séptica especialmente en aquellos pacientes que abusan de drogas intravenosas. Una radiografía normal no excluye una endocarditis infecciosa.Los hemocultivos son positivos en los 2/3 de los enfermos. La práctica común de obtener cuatro muestras para cultivo antes de iniciar el tratamiento con antibióticos es correcta para confirmar la bacteremia.
Electrocardiograma (ECG): es un estudio que registra la actividad del corazón al medir las corrientes eléctricas que pasan a través del músculo cardiaco. Detecta vegetaciones en sólo el 35% de los casos pero es de gran utilidad para identificar el riesgo de complicaciones (émbolos) y como examen pre-quirúrgico.
Ecocardiograma: una prueba que usa ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonido) para examinar el tamaño, la forma y el movimiento del corazón
Ecocardiograma transesofágico: se pasa una sonda de ultrasonido por la boca hasta el esófago para ver mejor las válvulas del corazón.
Diagnostico Diferencial
El diagnóstico diferencial incluye las septicemias sin endocarditis por Staphylococcus aureus, Neisseria, neumococos y bacilos gram-negativos. La poliarteritis nodosa produce fiebre, anemia y afección renal que pueden sugerir una endocarditis bacteriana subaguda (Tabla No.1). Existe también una similitud sintomática entre el mixoma cardíaco y la endocarditis infecciosa. En ambas enfermedades se observa una velocidad de sedimentación acelerada, anemia e hiperglobulinemia. Los hemocultivos negativos, los soplos cambiantes con la posición y la ausencia de esplenomegalia permiten diferenciar el diagnóstico. La ecocardiografía es de gran utilidad para el esclarecimiento.
Patologías que semejan una endocarditis
- Enfermedades vasculares del colágeno
- Mixoma auricular
- Fiebre reumática con carditis
- Endocarditis trombótica no bacteriana (marántica)
Tatamiento y medicamentos
La antibioticoterapia es la clave para un buen resultado final. Para ello es necesario conocer el germen causante de la patología infecciosa para ordenar el fármaco indicado. De allí que a todo paciente a quien se le sospeche una endocarditis infecciosa de le deben tomar muestras para hemocultivo. En caso de urgencia se implantará un régimen empírico mientras se conocen los resultados de las muestras.
- Staphylococcus aureus: Oxaxilina 12 g/día intravenosamente o vancomicina 1 g cada 12 horas IV por cuatro semanas.
- Staphylococcus epidermis: Vancomicina 1g IV cada 12 horas por cuatro semanas más rifampicina 600 mg/día por vía oral por cuatro semanas.
- Bacilos gram-negativos: La combinación de un betalactámico (ceftriaxona) más un aminoglucósido es lo ideal.
- Streptococo viridans: Penicilina sódica cristalina (10 a 20 millones de unidades/día) solo o en combinación con un aminoglucósido el cual se utiliza durante las dos primeras semanas. En caso de alergia a la penicilina se utiliza ceftriaxona 2 g/día o vancomicina 15 mg/kg IV sin exceder 1 g cada 12 horas.
- Enterococos: Penicilina sódica cristalina (10 a 20 millones de unidades/día o ampicilina 8 g/día) IV o vancomicina 1g cada 12 horas más gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 horas.
- Hongos: Anfoterericina B, 0,5 mg/kg/día más recambio valvular en todos los casos.
- Cultivos negativos. En aproximadamente un 5% de los pacientes con una probable endocarditis ningún microorganismo es aislado en los hemocultivos. Si los hallazgos clínicos y de laboratorio son compatibles con la enfermedad, el diagnóstico de endocarditis se adopta y se recomienda como esquema penicilina o vancomicina más un aminoglucósido.
Cirugía
Es posible que los antibióticos no puedan eliminar las bacterias. Además, la infección puede regresar. En este caso, puede ser necesario realizar una cirugía. La cirugía también puede ser necesaria si hubo daño en el corazón o en las válvulas debido a la infección.
Tratamiento quírurgico
Consiste en la extirpación de la válvula infectada e inserción de una prótesis. Las indicaciones para la cirugía son:
- Destrucción valvular con insuficiencia cardíaca progresiva.
- Falla del tratamiento médico en el control de la infección.
- Endocarditis por hongos.
- Absceso del anillo valvular.
- Embolia a repetición.
- Prótesis inestable.
- Dehiscencia de la válvula protésica.
Complicaciones
- Coágulos sanguíneos o émbolos que viajan al cerebro, los riñones, los pulmones o el abdomen
- Absceso cerebral
- Insuficiencia cardíaca congestiva
- Glomerulonefritis
- Ictericia
- Cambios neurológicos
- Latidos cardíacos irregulares o rápidos, incluyendo fibrilación auricular
- Daño valvular grave
- Accidente cerebrovascualar
Rofilaxis
Las alteraciones cardíacas más frecuentemente asociadas a endocarditis y que ameritan el uso de profilaxis son:
- Válvulas protésicas.
- Malformaciones congénitas.
- Disfunción valvular reumática.
- Cardiomeopatía hipertrófica.
- Prolapso de la válvula mitral.
Los procedimientos odontológicos y quirúrgicos de mayor riesgo son:
- Procedimientos odontológicos que inducen sangrado.
- Amigdalectomía.
- Broncoscopia rígida.
- Dilatación esofágica.
- Cistoscopia.
- Histerectomía vaginal.
Para los procedimientos odontológicos y de vías respiratorias superiores en donde el principal patógeno a cubrir es el S. viridans, se usa amoxacilina 3 g VO una hora antes del procedimiento y 1.5 g seis horas después. En el caso de los procedimientos genitourinarios se debe proteger especialmente contra el Enterococcus faecalis por lo que se recomienda la administración intravenosa de ampicilina (2g) y gentamicina (1.5 mg/kg) 30 minutos antes del procedimiento y amoxacilina 1.5 g V.O. seis horas después.
Prevención
La mejor manera de prevenir endocarditis es evitar el uso de drogas ilegales por vía IV. Ciertas afecciones cardiacas pueden incrementar su riesgo. Hable con su médico para averiguar si usted tiene riesgo incrementado para esta condición.
Las personas con riesgo alto o moderado deben tomar antibióticos antes y después de ciertos procedimientos médicos y odontológicos. Además: Tome un antibiótico justo antes y después de cualquier procedimiento que lo pueda poner en riesgo. Dígale al dentista y a otros profesionales de la salud acerca de su condición cardiaca. Mantenga una buena higiene oral: Cepille sus dientes dos veces diariamente. Use hilo dental diariamente. Visite a su dentista para una limpieza al menos cada seis meses. Consulte a su dentista si la dentadura postiza le causa incomodidad. Busque cuidado médico inmediatamente para síntomas de una infección.
Fuentes
- Bisno Al, Dismukes WE, et al. Antimicrobial treatment of infective endocarditis due to viridans streptococci, enterococci and staphylococci. JAMA 261:1471, 1989
- Chambers H. Infective endocarditis En: Conn's Current Therapy, WB Saunders Company, Philadelphia, 1993
- Dajani AS, Bisno Al, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. JAMA 264:2919, 1990
- Dalen J. Valvular heart disease, infected valves and prosthetic heart valves. Amer J Card, Feb. 1990
- Matiz H. Endocarditis infecciosa. En: Diagnóstico y Tratamiento Integral en Medicina. Editor Hernando Matiz. Fundación Escuela Colombiana de Medicina. Santafé de Bogotá, 1991
- Wilson WR, Gilbert DN, et al. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of infective endocarditis.
- Infections Diseases Society of America and the Food and Drug Administrations. Clin Infect Dis 15 Suppl 1:589, 1992.
