Pneumococcemia
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Pneumococcemia. La presencia de pneumococcus viables en la sangre se conoce como pneumococcemia. Su gravedad varía desde una enfermedad leve hasta una enfermedad fulminante acompañada de respuesta inflamatoria sistémica. S. pneumoniae, también produce infección localizada en el oído medio, neumonía y meningitis. La endocarditis pnumocóccica, la artritis séptica y la peritonitis, ocurren con menor frecuencia.
Cien años después de la identificación del Streptococcus pneumoniae como patógeno en humanos y más de 70 años después del advenimiento de la era de los antibióticos, el Pneumococcus sigue siendo una causa significativa de morbimortalidad en todo el mundo.
Sumario
Perspectiva histórica
El S. pneumoniae, fue descrito por primera vez en 1880 por Stemberg, cuando inoculaba conejos con su propia saliva. Louis Pasteur, identificó este organismo, cuando inoculaba conejos con la saliva de niños que habían muerto de rabia. En 1884, Friedlander, identifica la pneumococcemia como entidad patológica. En 1992, Cole publica el primer caso de un paciente que presentaba pneumococcemia, artritis y otitis media sin lesiones pulmonares. Wandel presenta evidencias de que e l pneumococcus es capaz de migrar de los pulmones a la sangre a través del sistema linfático.
En 1964, Austrian describe una segunda vía por la cual podía producirse pneumococcemia: las bacterias eran capaces de pasar del tracto respiratorio superior (oído medio o senos), al espacio subaracnoideo, y desde allí, a través de las vellosidades aracnoideas, a los senos venosos. En 1967, Belsey, describe bacteriemia por pneumococcus en un niño sin focos previos o subsecuentes de infección por pneumococcus.
Primera vacuna
Se introduce en 1940, pero no llega a elaborarse en escala comercial debido al advenimiento en igual fecha de la penicilina. Esta vacuna permaneció en el laboratorio por más de 30 años.
Epidemiología
El pneumococcus permanece entre las primeras causas de muerte por enfermedades infecciosas a pesar de la disponibilidad de modernos antibióticos y vacunas.
Las infecciones por pneumococcus aparecen esporádicamente en individuos normales o en pacientes con alteraciones en sus mecanismos de defensa. Las epidemias de infecciones por pneumococcus ocurren raramente, aunque determinados cero tipos pueden quedar limitados en determinadas áreas geográficas. La mayor parte de las infecciones por pneumococcus se adquieren en la comunidad, con una mayor incidencia en los meses de invierno.
Verdadera incidencia de la enfermedad
No se conoce, ya que la misma no está comprendida entre las enfermedades de declaración obligatoria, y no todas las neumonías no complicadas reciben estudios microbiológicos.
Se estima que la incidencia de pneumococcemia es de 15 a 19 casos por 100,000 habitantes anualmente. Siendo mucho mayor en ancianos y niños menores de 2 años.
Algunas poblaciones como los nativos norteamericanos y los mineros sudafricanos presenta una incidencia sustancialmente mayor.
Los hombres se enferman en mayor proporción que las mujeres. La pneumococcemia ocurre en el 20 al 25% de los pacientes con neumonía por pneumococcus.
Pacientes con mayor riesgo de pneumococcemia
Se encuentran los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y cardiovasculares, los alcohólicos, los drogadictos, pacientes cirróticos o diabéticos, pacientes esplenectomizados, con insuficiencia renal crónica, síndrome nefrítico, transplante de órganos, linfomas, mielomas y SIDA.
Pueden presentarse casos epidémicos en colectivos humanos que viven hacinados. La Pneumococcemia, puede ser la primera manifestación del SIDA.
Aunque de forma poco común, puede ocurrir recaídas y reinfecciones por el mismo cero tipo de pneumococcus en pacientes inmuno suprimidos, asplénicos, con deficiencia en el complemento e hipogamma globulinemia.
Mortalidad global
Es del 20% de los casos, con un aumento sustancial en ancianos, pacientes con otras enfermedades crónicas de base y en las formas meníngeas de la enfermedad. La mortalidad tiene tendencia a aumentar debido al aumento de los pacientes con SIDA y a la emergencia de resistencia antibiótica.
Definiciones
Pneumococcemia; es la presencia de S. pneumoniae en sangre, su severidad clínica varía desde formas medias hasta enfermedad fulminante. La bacteriemia oculta se presenta en pacientes febriles en los cuales la única indicación directa de pneumococcemia son cultivos de sangre positivos, generalmente 24 a 48 horas después de la primera evaluación clínica.
Sepsis; es la respuesta sistémica a la infección, manifestada por uno o más de los siguientes indicadores:
1. Temperatura mayor de 380 C o menor de 360 C.
2. Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto.
3. Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto o Pa CO2 menor de 32 mm Hg.
4. Conteo de leucocitos mayor de 12,000/mm3 o menor de 4,000 mm3 o más de un 10% de formas inmaduras.
Toxicidad; es la apariencia clínica de los pacientes con sepsis, la misma incluye letargia, hipoperfusión distal, cianosis, e hiper o hipoventilación. Tanto la bacteriemia como la sepsis pueden ocurrir en pacientes con infección localizada.
Diagnostico
La presentación clínica de la enfermedad varía desde una enfermedad de comienzo insidioso hasta una enfermedad fulminante que conduce a la muerte en pocas horas. La historia clínica debe reflejar enfermedades previas, uso de antibióticos, descripción de la fiebre, escalofríos, tos, disnea, cefalea, rash de la piel, y todo nuevo síntoma. También debe realizarse una valoración de la situación social del paciente, incluyendo posibilidades de traslado a servicios de emergencia y calidad del cuidado y seguimiento ambulatorio.
En niños, la pneumococcemia se presenta de forma similar a otras enfermedades febriles con excepción de las convulsiones febriles que son mucho más frecuentes.
En ocasiones la enfermedad se presenta sin infección focal y la única indicación de pneumococcemia es la presencia de fiebre y otros signos de toxicidad bacteriana. La mayoría de los adultos presentan fiebre, tos, escalofrío y dolor pleurítico. Ocurren síntomas gastrointestinales en aproximadamente la tercera parte de los pacientes. Muchos pacientes sólo refieren síntomas generales vagos como aquellos que acompañan a una virosis inespecífica. Ocurre hipertermia severa (más de 38.50 C), en el 90% de los pacientes jóvenes y en menos del 60% de los ancianos. Los hallazgos al examen físico varían según el lugar y la extensión de la infección. Los pacientes con signos severos de sepsis presentan la mayor probabilidad de desarrollar formas fulminantes con rápido deterioro.
El diagnóstico de bacteriemia en el anciano, en ocasiones resulta un reto, pueden no modificarse la temperatura y las cifras de polimorfonucleares, en muchos casos el diagnóstico depende de los hallazgos del laboratorio.
Diagnóstico diferencial
La pneumococcemia en sus formas leves debe diferenciarse de otras enfermedades febriles, como las infecciones virales. La interpretación de los hallazgos clínicos y los exámenes de laboratorio permiten distinguir entre bacteriemia e infección de otro origen. La presencia de shock y rash sugiere la posibilidad de sepsis por Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, S. pneumoniae y otros streptococcus.
Prevención
La vacunación es efectiva para prevenir la infección, la vacuna de 23 valencias disponible en los Estados Unidos, confiere inmunidad contra el 88% de las cepas que circulan. Aunque el beneficio promedio es de sólo el 56% de los pacientes, se considera segura, barata y de mucha utilidad en determinados grupos de riego.
Desdichadamente, la vacuna posee limitada inmunogenicidad en menores de 2 años. El CDC recomienda la vacunación en los siguientes pacientes:
1. Adultos inmunocompetentes con enfermedades crónicas (cardiovasculares, pulmonares, DM, alcoholismo, cirrosis), o mayores de 65 años.
2. Adultos inmunocomprometidos (asplenia, linfomas, mieloma múltiple, insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico y transplante de órganos asociado con inmunosupresión).
3. Mayores de 2 años portadores de VIH.
4. Niños mayores de 2 años, con enfermedades crónicas (asplenia, siclemia, síndrome nefrótico, fístula de LCR, y condiciones asociadas con inmunosupresión). La vacuna no está indicada en niños coninfecciones recurrentes del tracto respiratorio superior, como otitis media y sinusitis.
5. Personas que viven en grupos sociales de riesgo (nativos americanos).
Se recomienda fuertemente la vacunación en mayores de 6 años con posibilidad de desarrollar un rápido deterioro de su status inmunológico, (insuficiencia renal, trasplante de órganos y síndrome nefrótico) y aquellos con riesgo de infecciones fatales (asplenia). Niños mayores de 10 años con estos factores de riesgo deben revacunarse en los 3 a 5 años siguientes.
Otras medidas preventivas incluyen inmunización pasiva con inmunoglobulina en pacientes con inmunodeficiencias adquiridas o congénitas, y antibioticoterapia en individuos de alto riesgo.
Fuente
- Dr Volfredo J. Camacho Assef, Especialista de Segudo Grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Especialista de Segudo Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Los antimicrobianos en la práctica médica.
