Síndrome mielodisplásico
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Con este término y su forma abreviada “mielodisplasia” se describe a un grupo heterogéneo de alteraciones de la médula ósea que se caracteriza por una mala producción de células hematopoyéticas y se traduce por lo general en pancitopenia. A diferencia de la anemia aplásica, la médula ósea es celular; es decir, la celularidad de la médula es normal o ligeramente disminuida, e incluso puede ser hipercelular.
Sumario
Clasificación de la mielodisplasia
En 1976 se reunió por primera vez el Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico (FAB) con el fi n de establecer los criterios diagnósticos aplicables a los entonces llamados síndromes preleucémicos o anemia refractaria con exceso de blastos. El grupo FAB se reunió de nuevo en 1982 y agregó tres subtipos adicionales para dividir a este grupo de padecimientos en cinco grupos:
• Anemia refractaria (pancitopenia, médula sin aumento de blastos o de hierro).
• Anemia sideroblástica (igual a la anterior, pero con aumento de hierro en la médula ósea y eritroblastos con hierro granuloso en citoplasma en forma de anillo: sideroblastos).
• Anemia refractaria con exceso de blastos (igual que la primera, pero con menos de 5% de blastos en sangre periférica y entre 5 y 20% de blastos en la médula ósea).
• Leucemia mielomonocítica crónica (igual a la anterior, pero con monocitosis absoluta: un aumento de monocitos inmaduros en sangre periférica > 1000/μl).
• Anemia refractaria con exceso de blastos en "transformación" (más de 5% de blastos circulantes en sangre periférica y más de 20% de blastos en médula ósea, sin sobrepasar 30%). La clasificación se ha modificado de manera reciente por la Organización Mundial de la Salud, la cual recomienda excluir a los tipos 4 y 5 por considerarse leucemias y no síndromes mielodisplásicos. Esta clasificación es muy reciente y habrá que esperar el paso de los años para observar su aceptación.
A continuación se describe esta clasificación.
• Anemia refractaria 5 a 10%.
• Anemia refractaria con sideroblastos en anillo 10 a 15%.
• Citopenia refractaria con displasia multilínea 24%.
• Anemia refractaria con displasia multilínea y sideroblastos en anillo 15%.
• Anemia refractaria con exceso de blastos tipo I (1 a 5% de blastos) y tipo II (6 a 19% de blastos) 40%. Existe un grupo denominado síndrome 5q por tener esta alteración cromosómica y, finalmente, el grupo no clasificable. Su frecuencia no está definida todavía
Causas y cuadro clínico
La causa no se conoce y quizá se relacione con factores muy similares a aquellos que pueden provocar la leucemia: virus, agentes tóxicos, radiación, factores genéticos, etcétera. Es notable que se puedan encontrar alteraciones cromosómicas en la mayoría de los casos. Aunque se desconoce su incidencia, la mediana de la edad de presentación en el adulto es de 65 años, y de seis años en el niño. Los síndromes mielodisplásicos tienen en común dos cosas: 1) la presencia de citopenias y 2) la dismorfogénesis de todas las estirpes celulares, particularmente de los eritrocitos. Se considera que los factores que producen anemia en los pacientes son la falta de diferenciación celular, la apoptosis aumentada y las alteraciones clonales malignas. Estos factores varían en cada grupo de mielodisplasia. Seque hay un defecto en la autoinmunidad en algunos pacientes, al igual que sucede en los casos de anemia aplásica. La enfermedad puede observarse a cualquier edad; sin embargo, es rara en la infancia y en adultos jóvenes. Predomina en adultos de ambos géneros y mayores de 50 años. Aumenta gradualmente con el paso de los años. Los signos y síntomas de presentación están relacionados con las citopenias periféricas, por lo que son inespecíficos. Un buen número de pacientes se encuentra asintomático cuando se establece el diagnóstico de manera incidental en una biometría hemática sistemática. Otros se presentan con datos similares a los de cualquier anemia crónica: fatiga, debilidad, palidez, cefalea, mareos, intolerancia al ejercicio y, en casos graves, angina. Los síntomas se instalan de manera lenta y gradual en el transcurso de meses. En ocasiones se observan casos que simulan aplasia medular: debilidad, púrpura, fiebre. El bazo puede ser palpable en los tipos 3, 4 y 5. En las variantes con mayor número de blastos, el cuadro clínico es muy similar al que se observa en la leucemia aguda.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
El diagnóstico se establece en un paciente que presenta, por lo general, pancitopenia moderada, sin blastos circulantes o con mínima cantidad de ellos, con un curso clínico crónico y una médula Ósea displásica con celularidad normal o sólo ligeramente disminuida. Las alteraciones hematológicas que incluyen una o más estirpes celulares y que se acompañan de características de displasia en la morfología celular constituyen los rasgos distintivos de la mielodisplasia. La anemia casi siempre está presente y se relaciona con una respuesta de reticulocitos inadecuadamente baja que refl eja el daño medular. En el examen del frotis de la sangre periférica se aprecia la anormalidad eritrocítica característica de este grupo de trastornos: la ovalomacrocitosis, que consiste en la presencia de glóbulos rojos muy grandes, que han perdido su morfología normal para adoptar una forma oval que el observador experimentado advierte de manera fácil; además se observa poiquilocitosis, anisocitosis, anisocromía y punteado basófi lo. En casos graves puede advertirse la presencia de eliptocitos, eritrocitos en forma de lágrima (llamados también dacriocitos), esquistocitos, estomatocitos o acantocitos. En la tinción de hierro de la médula ósea, casi siempre se puede corroborar la presencia de eritroblastos con más de cinco gránulos de hierro alrededor del núcleo, que se llaman sideroblastos en anillo. Los neutrófi los presentan anomalías notables, que incluyen núcleos bilobulados y un citoplasma hipogranuloso; se aprecian macroplaquetas o microplaquetas. La enfermedad puede confundirse con la anemia aplásica; sin embargo, la celularidad normal o aumentada de la médula ósea es la regla en la mielodisplasia, en tanto que en la aplasia siempre existe hipocelularidad grave que puede demostrarse mediante la biopsia correspondiente. En algunos casos se puede presentar una mielodisplasia con ligera hipoplasia, la cual resulta difícil de distinguir de laanemia aplásica leve o moderada. Hay cambios cromosómicos hasta en el 75% de los casos, principalmente afectando
Tratamiento y pronóstico
Recientemente se ha establecido un índice pronóstico internacional basado en las características citogenéticas de este grupo de padecimientos. En este índice, los pacientes son asignados a tres categorías de riesgo: bueno, intermedio y malo, con una mediana de supervivencia de más de 24, 18 y menos de 12 meses, respectivamente. Estas categorías concuerdan con los tres porcentajes de blastos en la médula ósea en los que se basa la clasifi caciónde los síndromes mielodisplásicos: menos de 5%, entre 5 y 20%, y más de 20%. Además, se han propuesto cuatro categorías según alteraciones cromosómicas, número de citopenias y el porcentaje de blastos presente. Los pacientes de mejor pronóstico tienen sólo síntomas de anemia y menos de 5% de blastos. Si sólo existe displasia pura de la serie eritroide la sobrevida puede llegar a los 10 años, mientras que si existe anemia refractaria con exceso de blastos este periodo generalmente es menor de seis meses. El tratamiento suele ser decepcionante en muchos de los pacientes, a quienes se les mantiene con medidas de sostén, por ejemplo, transfusiones de glóbulos rojos; cuando hay trombocitopenia importante se les transfunden plaquetas. En ocasiones, la piridoxina puede ser útil en pacientes con el tipo 1 o 2 de mielodisplasia. Los andrógenos como la oximetolona, la mesterolona o el danazol pueden mejorar al paciente y mantenerlo libre de transfusiones. Éstos son útiles en los tipos 1 y 2 de las mielodisplasias. En la leucemia mielomonocítica crónica, y cuando la mielodisplasia se presenta con exceso de blastos (tipos 3, 4 y 5), la quimioterapia con dosis bajas de citarabina (ARA-C) o etopósido puede mejorar a los pacientes y en ocasiones prolongar su supervivencia. Cuando la transformación es hacia una leucemia aguda, como ocurre en el tipo 5, también se puede utilizar quimioterapia ordinaria intensiva, como sería el uso de citarabina a razón de 200 mg/m2/día durante siete días, y daunomicina en 45 mg/m2/día durante tres días. Recientemente se han visto respuestas alentadoras con medicamentos con capacidad hipometilante, como la dacitabina o la azacitidina; sin embargo, no ofrecen mejoría sostenida y prolongada y su costo es muy alto. Al parecer, estos medicamentos funcionan en todas las variantes de mielodisplasia. En fecha reciente se ha observado que un grupo pequeño de enfermos puede mejorar con factores estimulantes de colonias de granulocitos y de granulocitos-macrófagos. Algunos pueden mejorar con inmunosupresores, como la globulina antitimocito, o bien la ciclosporina. La eritropoyetina incrementa en ocasiones la hemoglobina de estos individuo.
Fuentes
- Colectivo de autores. Manual MERK.
