Leucinosis
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Leucinosis. Esta metabolopatía es un error congénito del metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada, valina, leucina e isoleucina, causada por una deficiencia en la actividad del complejo deshidrogenasa de los alfacetoácidos de cadena ramificada que afecta, tanto a los aminoácidos, como a sus correspondientes cetoácidos. Los aminoácidos se metabolizan inicialmente por una enzima común que los transamina a sus correspondientes cetoácidos, posteriormente éstos sufren una descarboxilación oxidativa que los convierte en ácidos ramificados.
Sumario
Características
Se caracteriza por una alteración en el metabolismo de los aminoácidos de cadena ramificada: leucina, isoleucina y valina. Su incidencia es rara, con relatos en la literatura de aproximadamente 1 caso por 250.000 nacidos vivos. Presenta carácter autosómico recesivo, acometiendo todos los grupos étnicos. La leucinosis o enfermedad de “la orina con olor a jarabe de arce”, también se conoce como:
- MSUD: por su denominación en inglés “Maple syrup urine disease”.
- Cetoaciduria de cadena ramificada.
- Déficit de descarboxilasa cetoacidótica.
- Síndrome de Menkes.
Se denomina a esta enfermedad de “la orina con olor a jarabe de arce” por el olor dulzón, que recuerda al del jarabe de arce, que exhalan los líquidos corporales, especialmente la orina, el sudor y el cerumen, de los pacientes. El jarabe de arce es una miel que se hace a partir de la savia de un árbol llamado “Maple de Canadá”. Entre la población mediterránea el olor de la orina en esta enfermedad recuerda mas, a una planta de nuestro entorno, el fenogreco (Trigonella foenum graecum L.), que al arce.
Manifestaciones clínicas
- La forma clásica de la enfermedad tiene inicio rápido.
- El niño generalmente es normal al nacimiento y así permanece durante los primeros días de vida.
- En la primera semana, comienza a presentar letargia y rechazo al alimento, llanto fuerte y acidosis metabólica.
- En las próximas semanas, el característico olor del jarabe de arce (que justifica la denominación de la propia enfermedad ) puede ser detectado en la orina o en las secreciones corporales.
- El niño puede alternar periodos de espasticidad y flacidez muscular, los reflejos neurológicos neonatales tienden a desaparecer. En la ausencia de tratamiento, el niño presenta insuficiencia respiratoria, convulsiones y coma. La muerte usualmente ocurre dentro de pocos meses.
Según su inicio o la respuesta terapéutica a la tiamina, se consideran 5 formas de esta metabolopatía: Clásica, intermedia, intermitente, tiamino-sensible e dihidrolipoil. La forma clásica es la forma más común, de presentación neonatal, y con una encefalopatía muy grave, por ello es una metabolopatía de detección precoz. Para que su evolución sea buena, es necesario reconocerla antes de los 10 días del nacimiento del bebé.
Soporte nutricional
- Restricción de la proteína de la dieta por varios días hasta que los niveles sanguíneos de los tres aminoácidos se reduzcan significativamente.
- En la fase aguda, a veces es necesario realizar diálisis peritoneal, y este procedimiento se ha mostrado eficiente en la rápida reducción de los depósitos intracelulares de esos aminoácidos.
- El aporte energético deberá ser elevado (alrededor de 150 cal/kg/d) para evitar el catabolismo proteico. La terapia subsiguiente consiste en la administración de una dieta parcialmente sintética.
- La dieta ideal deberá contener:
- Todos los aminoácidos esenciales (excepto los de cadena ramificada) y los aminoácidos no esenciales para cubrir las necesidades orgánicas de nitrógeno.
- Aceite vegetal de maíz para aportar ácidos grasos esenciales.
- Fuente de carbohidratos como dextrinomaltosa para cubrir las necesidades calóricas.
- Minerales y vitaminas.
El objetivo de la dieta es prevenir la acumulación de aminoácidos de cadena ramificada, como leucina, isoleucina y valina. Los niveles plasmáticos de estos aminoácidos deben ser mantenidos por encima de los niveles de referencia normales, a fin de garantizar una adecuada síntesis proteica y prevenir la deficiencia de proteínas. La restricción de aminoácidos de cadena ramificada a partir de la dieta sintética permite la oferta de estas sustancias a través de alimentos naturales. Durante los primeros meses de vida, estos pueden ser administrados en forma de leche entera y posteriormente como gelatina, cereales, frutas y vegetales. Se ha comprobado que una pequeña cantidad de estos alimentos es fundamental para el pleno crecimiento corporal. La cantidad puede variar de acuerdo con los niveles sanguíneos de leucina, isoleucina y valina.
Alimentos
- Alimentos aconsejados: Azúcares y confituras, aceites, mantequilla, margarinas vegetales, zumos de fruta natural, harina de maíz, productos hipoproteicos, condimentos.
- Alimentos controlados: Leche de vaca o fórmulas artificiales, purés de verduras, harinas infantiles.
- Alimentos desaconsejados:Carnes, pescados, huevos, derivados lácteos,pan, pastelería, frutos secos, legumbres, caldos de carne.
Para tratar al enfermo que se ha recuperado de la fase aguda, debe darse una dieta exenta en aminoácidos ramificados, monitorizando los niveles plasmáticos de leucina. En lactantes afectados, la isoleucina en plasma desciende a valores muy bajos, aparece un cuadro clínico que recuerda a la acrodermatitis enteropática; que revierte en cuanto se añade isoleucina a la dieta.
Tratamiento
- El tratamiento se basa en el control dietético y de las descompensaciones agudas que se puedan producir.
- El control de esta metabolopatía se realiza con la restricción los aminoácidos implicados, pero teniendo en cuenta que son indispensables para el crecimiento y desarrollo del lactante, por lo que es fundamental evitar la acumulación de las sustancias intermedias.
- Se ha comprobado que si se aumenta la leucina en la dieta aparecen síntomas neurológicos, el aumento de la isoleucina aumenta el olor a jarabe de arce. El aumento de valina no ha originado manifestaciones clínicas neurológicas.
- Por ello el tratamiento se fundamenta sobre todo en mantener controladas las concentraciones plasmáticas de leucina y sus cetoácidos que se consideran los metabolitos neurotóxicos.
- Las proteínas animales se consideran que tienen el 25% de sus aminoácidos ramificados y las vegetales un 12%, por tanto, la dieta se fundamentará en:
- Suprimir de la alimentación las proteínas animales, controlar las vegetales,aportar preparados que puedan cubrir las necesidades proteicas en función de la edad del paciente.
- El tratamiento dietético debe continuarse durante toda la vida, siendo la leucina el aminoácido control.
- La alimentación complementaria desde los 6 meses aproximadamente se iniciará con frutas, puré de verduras, cuidando los aportes complementarios de vitaminas y minerales.
Fuentes
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